腹透解剖与原理精选文档.ppt

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1、腹透解剖与原理本讲稿第一页，共三十八页腹腹 膜膜 解解 剖剖 的的 要要 点点 腹 膜 是 一 层 浆 膜,总 面 积 相 当 于 体 表 面 积,约 1至 2平 方 米 80%是 脏 层 腹 膜,由 肠 系 膜 动 脉 和 门 静 脉 供 血 20%是 壁 层 腹 膜,由 腹 壁 动 静脉 供 血 腹 腔 内 淋 巴 回 流 主 要 通 过 横 隔 淋 巴 管 本讲稿第二页，共三十八页腹腹 膜膜 解解 剖剖 要要 点点 腹 腔 是 由单 层 间皮细胞 组 成 的 腔 隙,内 有 润滑 液 在 间皮细胞 下 是 胶 状 间 质,包 含 结 缔 组 织 纤 维,毛细血 管 和 淋 巴 组 织 有

2、 效 腹 膜 表 面 积 是 由 充 盈 的 腹 膜 毛 细 血 管 数 和其面积，对 透 析极其 重 要本讲稿第三页，共三十八页腹腹 膜膜 解解 剖剖 的的 六六 个个 阻力阻力 腹 膜 毛 细 血 管 液 体 层 血 管 内 皮*内 皮 基 底 膜 间 质 *间皮细胞 腹 膜 液 体 层*最 重 要 本讲稿第四页，共三十八页 腹腹 膜膜 的的 转转 运运 功功 能能三三 孔孔 模模 型型 大 孔(100-200 A)数 量 少，转 运 大 分 子 溶 质，位 于 内 皮 细 胞 小 孔(40-60 A)数量多，转运小分子溶质和水，位于内皮细胞超小孔(4-6 A)数 量 多，仅 转 运 水

3、分 子（筛 孔）,又 称水通道蛋白 I 水 通 道本讲稿第五页，共三十八页 腹腹 膜膜 三三 孔孔 模模 型型本讲稿第六页，共三十八页 腹腹 膜膜 解解 剖剖 血血 管管 分分 布布 模模 型型 腹 膜 毛 细 血 管 对 腹 膜 转 运 的 影 响 取 决 于 是 否 接 近 间皮细胞 因 此，腹膜的血管数量（面积）在腹膜转运中比腹 膜 总 表 面 积 更 加 重 要 必 须 强 调 有 效 腹 膜 表 面 积 的 概 念本讲稿第七页，共三十八页 分分 布布 模模 型型本讲稿第八页，共三十八页 腹腹 膜膜 解解 剖剖 血血 流流 量量 腹 膜 的 血 流 量 大 约是不是50100ml/mi

4、n 由 于 小 分 子 溶 质（如 尿 素）的 最 大 清 除 率 约为20ml/min，因 此 腹 膜 清 除 率 不 受 血 流 量 的 限 制 血 管活性 药 或 炎 症 可 以 提 高 腹 膜 清 除 率，相当 于 增 加 了“有 效 腹 膜 表 面 积”血 管 数量（面积）比 血 流 量 更 重 要本讲稿第九页，共三十八页 腹腹 膜膜 转转 运运 功功 能能 三三 个个 不不 同同 的的 过过 程程 弥 散 超 滤 液 体 吸 收本讲稿第十页，共三十八页(1)(1)弥弥 散散 什什 么么 是是 重重 要要 因因 素？素？与 溶 质 的 浓 度 梯 度 有 关(由 血 浆 到 腹 透

5、液)总 体 转 运 系 数 有 效 腹 膜 表 面 积 腹 膜 对 不 同 溶 质 的 弥 散 特 性本讲稿第十一页，共三十八页 2 2L L 的的 腹腹 透透 液液 留留 腹腹 时时 的的 溶溶 质质 清除清除 弥 散 最 大，所 以 在 第 一 个 小 时 中 血 浆 和 腹 透 液 中 的 尿 素 和 肌 酐 最 快 达 到 平 衡，但 此 后 随 浓 度 梯 度 的 减 小，清 除 速 率 减 慢大 部 分 病 人，4 小 时 时 90%的 尿 素 和 65%肌酐 达 到 平 衡 透 析 液 与 血 浆 中 某 溶 质 的 浓 度 比（D/P 值）反 映 在 一 定 的 留 腹 时 间

6、 时某 溶 质 达 到 平 衡 的 程 度，如 D/P 尿 素 浓 度，D/P 肌 酐 浓 度比本讲稿第十二页，共三十八页腹膜平衡试验本讲稿第十三页，共三十八页 弥弥 散散 如如 何何 增增 加加 弥弥 散散 增 大 浓 度 梯 度 即：增 加 交 换 次 数（APD）增 大 留 腹 液 体 量 增 加 有 效 腹 膜 表 面 积 即：增 加 留 腹 液 体 量 增 加 超 滤，提 高 非 弥 散 清 除 率本讲稿第十四页，共三十八页(2)(2)超超 滤滤 生生 理理 超 小 孔 只 转 运 水，不 转 运 溶 质，所 以 与 钠的 筛 选 有关 葡 萄 糖 主 要在 超 小 孔 实 现 其渗

7、 透 作 用，因 为 它 可 以 自 由 地 通 过 小 孔Icodextrin(多 聚 糖)主 要 通 过 小 孔 实 现 渗 透 作 用，所 以它没有对钠的筛选作用本讲稿第十五页，共三十八页影响超滤的生理学因素影响超滤的生理学因素1.渗透梯度(葡萄糖)2.折反系数(葡萄糖)理想的为 1.0,但葡萄糖的非常低，为 0.023.超滤系数(LpA)有效腹膜面积(A)膜的水通透性(Lp)4.静水压(毛细血管对腹腔内+渗透梯 度)本讲稿第十六页，共三十八页(3)(3)腹腹 腔腔 液液 体体 吸吸 收收 直 接 通过 淋 巴 吸 收 亦 被 组 织 吸 收，然后 通 过 淋 巴 和 毛 细 血 管 清

8、 除 以 上 过 程 都 是“短时大 流 量”，所 以 随 着 溶 质 和 液 体 的 清 除 而 减 少本讲稿第十七页，共三十八页净超滤净超滤净超滤是实际超滤量减去液体吸收量临床上要影响净超滤，只有改变渗透梯度或渗透剂本讲稿第十八页，共三十八页溶质转运溶质转运超滤和吸收的作用超滤和吸收的作用通过超滤实现的溶质转运依赖于溶质筛选系数(S)，血浆溶质浓度和超滤量S=.5 to.7（大多数小分子溶质）通过腹透液被吸收所致的容质转运，与筛选系数无关，因为是“短时大流量”。因此，取决于腹透液中溶质的浓度和腹透液被吸收量本讲稿第十九页，共三十八页2 2L 4.25%L 4.25%腹透液留腹时，腹透液留腹

9、时，I/PI/P量将发生什么变化？量将发生什么变化？超滤在透析液留腹初始时最大。大约 15 ml/分钟随着葡萄糖从透析液弥散至血液以及葡萄糖被超滤液稀释，超滤迅速降低腹透液留腹3小时内，I/P量增加；3小时后，超滤率降低至相当于持续液体吸收率1.2ml/min，I/P不再增加。此后，I/P量逐渐降低，810小时后则少于2L，导致液体净储留本讲稿第二十页，共三十八页怎样在腹透中增加液体清除怎样在腹透中增加液体清除增加尿排量（如利尿剂）使腹透液渗透梯度达到最大使用高渗液体（如4.25%右旋葡萄糖）缩短腹透液留腹时间（如行APD）使用折反系数高的渗透剂（如多聚葡萄糖）降低腹透液的吸收减少淋巴流量（？

10、）缩小I/P压（低容量？）本讲稿第二十一页，共三十八页PDPD病人的小分子溶质清除情况病人的小分子溶质清除情况清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量 当日溶质D/P比值本讲稿第二十二页，共三十八页PDPD病人的小分子溶质清除情况病人的小分子溶质清除情况 PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量(V)校正尿素清除率1.73 m体表面积

11、(BSA)校正肌酐清除率V 和 BSA 通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计PD 清除率通常每天测定，但用每周表示本讲稿第二十三页，共三十八页CAPDCAPD时清除率计算案例时清除率计算案例CAPD 病人，男性，50岁，66公斤2.5 X 4 每天+1.5 L(超滤量)，无尿V=36 L(Watson法),BSA=1.66 m2本讲稿第二十四页，共三十八页CAPDCAPD时清除率计算案例时清除率计算案例 contd尿素氮 70 meq/L,血清肌酐 10 mg%透析液中尿素 63 mEq/L透析液中肌酐 6.5 mg%Kt=11.5 x 63/70=10.36 LKt/V=10.35/

12、36 x 7=2.01/weekCrCl=11.5 L x 6.5/10=7.48 LCrCl(corr)=7.48 L x 1.73/1.66 =7.8 L x 7=素55 L/week本讲稿第二十五页，共三十八页APDAPD时清除率计算案例时清除率计算案例APD 病人，女性，48岁，63公斤2.4 L X 4 夜间+2 L 白天留腹(6 小时)超滤量=1 L/天,无尿V=32 L(Watson法),BSA=1.60 m2本讲稿第二十六页，共三十八页APDAPD时清除率计算案例时清除率计算案例 contd尿素氮 65 meq/L,血清肌酐 9 mg%(at 4 pm)24小时透析液尿素 48

13、 mEq/L，肌酐 4.5 mg%Kt=15 L x 48/65=11.1 LKt/V=11.1/32 x 7=2.43/weekCrCl=15 L x 4.5/9=7.5 LCrCl(corr)=7.5 L x 1.73/1.60 =8.1 L x 7=57 L/week本讲稿第二十七页，共三十八页如何提高如何提高PDPD中的腹膜清除率中的腹膜清除率 最大限度延长PD时间(如保持湿腹)最大限度增加浓度梯度 增加交换次数(如APD)增加透析液量(如 2.5 L和3 L)最大限度增加有效腹膜表面积 增大透析量(如 2.5 L和 3 L)血管活性物质？最大限度增加液体清除量 最大限度增加超滤量尽量

14、减少液体吸收？本讲稿第二十八页，共三十八页透析量从透析量从2 2L L增加至增加至2.52.5L L的作用的作用尿素、肌酐和葡萄糖弥散时间更长有效腹膜表面积增大，则MTAC值提高腹内压(IPP)增高对清除率的净作用提高20-25%对超滤净的作用不一(依赖于对IPP的作用和对葡萄糖梯度的作用)本讲稿第二十九页，共三十八页腹腹 膜膜 平平 衡衡 试试 验验(PET)标标标标 准准准准 化化化化 建建建建 议议议议做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位透析液留腹0,2和4

15、小时时取透析液标本,测定透析液中 Ur,Cr,Gl 和 Na浓度在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur,Cr,和 Na浓度4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出,并记录引流量本讲稿第三十页，共三十八页腹膜平衡试验说明腹膜平衡试验说明 计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆白蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间 本讲稿第三十一页，共三十八页Perit

16、oneal Equilibration Test本讲稿第三十二页，共三十八页腹膜平衡试验腹膜平衡试验 高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行 CAPD 或 APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显本讲稿第三十三页，共三十八页透析中蛋白质的问题透析中蛋白质的问题蛋白质通过腹膜上大孔丢失，在高转运的病人丢失最严重，平均每天 6 至 10 g丢失的蛋白质中50%是白蛋白，与血清蛋白呈相反关系透析液存留时液体被吸收可以减少蛋白丢失

17、量透析处方不会太多影响蛋白丢失，但腹膜炎可以增加蛋白丢失本讲稿第三十四页，共三十八页腹膜透析中钠的问题腹膜透析中钠的问题血液和透析液中钠离子浓度分别为150 and 132 mEq/L，所以透析初始弥散作用不大当超滤进行时，通过超小孔钠被筛选，透析液中钠浓度降低因此，开始时钠的清除主要靠超滤作用，以后存留期间逐渐依靠弥散作用1.5%葡萄糖透析液 x 4 hrs 清除钠 5 mEq 4.25%葡萄糖透析液 x 4 hrs 清除钠 70 mEq 本讲稿第三十五页，共三十八页腹透液的组成腹透液的组成本讲稿第三十六页，共三十八页透析液理想的渗透剂透析液理想的渗透剂必须是安全、经济、无毒性必须有高的折反系数自透析液中很少弥散至血中直至现在只有极少葡萄糖替代剂现在有多聚葡萄糖透析液(icodextrin)有高折反系数，能获得持续的超滤效果本讲稿第三十七页，共三十八页结论结论对腹膜的解剖和生理有足够的认识对PD病人的治疗非常重要可以帮助解决清除率和超滤的问题也可以帮助提高对PD新技术的理解，如自动化腹膜透析机、大容量存留和新腹膜透析液等本讲稿第三十八页，共三十八页