医护规章制度新.doc

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1、医护规章制度第一部分 医疗管理制度一、 医疗工作管理制度1、医务科工作制度2、质控办工作制度3、首诊负责制度 4、三级医师查房制度 5、疑难病例讨论制度6、会诊制度 7、危重病人抢救制度8、手术分级管理制度9、新技术准入制度 10、术前病例讨论制度11、死亡病例讨论制度12、查对制度13、病历书写规范与管理制度14、值班、交接班制度15、临床检验危机值报告制度16、临床用血审核制度17、医疗质量管理制度18、院科两级质量管理制度19、科室质量控制方案20、病案质量管理方案21、医疗质量分析评价制度22、医疗质量教育制度23. 医疗质量责任追究制度 24、医疗事故、医疗纠纷责任追究制度25、医疗

2、技术分类临床应用管理制度26、医疗技术风险预警机制27、医疗安全管理制度28、医疗安全学习教育制度29医疗登记、统计制度30、诊断证明书和病休证明管理制度31、单病种质量控制方案32、临床路径实施方案33、临床路径和单病种质量考核评估方案34、医嘱制度35、医疗工作请示报告制度36、医患沟通制度37、知情同意签字管理制度38、医师外出会诊管理制度39、处方管理制度40、处方点评制度41、死亡病例报告制度42、医学检查、检验结果互认制度43、接诊、转诊病人护送工作制度44、加强临床与医技科室联系工作制度45、新技术、新项目应用、监督、和评价制度46、重大手术审批制度47、术前告知制度48、手术风

3、险评估制度49、手术前、后相关工作程序管理制度50、处方权审批制度51、转院、转科管理制度52、双向转诊管理办法53、创伤性检查、治疗预先告知制度54、随访制度55、保护病人权益制度56、医疗不良事件报告制度57、首诉负责制58、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度59、保护医护人员职业安全制度60、职业暴露处理程序61、医疗纠纷和医疗事故处理预案62、医疗纠纷防范措施63、医疗安全防范措施64、医疗技术损害预案65、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案66、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和制度67、突发性公共卫生事件和各种重大伤害事故应急救援预案二、医疗工作人员职责1、 医务科长职责2、

4、 质控办主任职责3、医务科干事工作职责4、临床主任（副主任）医师职责5、临床主治医师职责6、临床总住院医师职责7、临床住院医师职责8、进修医师职责9、临床科主任职责第二部分 护理管理制度第一章：护理工作管理制度第一节：护理行政管理制度一、护理部工作制度二、护理工作制度三、护理部会议制度四、护士素质要求五、护士文明规范要求六、护理人员调配与管理制度七、护理请示报告制度八、护理人员排班制度九、护理部管理登记制度十、护理人员紧急情况调配制度第二节：护理质量管理及工作制度一、护理质量管理委员会工作制度二、护士定期考核管理制度三、护理质量管理制度四、分级护理制度五、护理工作查对制度六、医嘱执行制度七、值

5、班、交接班制度八、危重患者抢救及上报制度九、给药制度十、护理安全管理制度十一、消毒隔离制度十二、病区管理制度十三、护理不良事件登记报告制度十四、护理文书书写及管理制度十五、病人告知制度十六、患者健康教育制度十七、护理查房制度十八、护理病例讨论制度十九、护理会诊制度二十、护理工作质量管理考评制度二十一、护理差错、事故登记报告制度二十二、护士长夜查房制度二十三、危重患者护理管理制度二十四、重点护理环节管理制度二十五、输血及药物不良反应管理制度二十六、患者身份识别制度二十七、导管滑脱登记报告制度二十八、患者跌倒（坠床）防范制度二十九、皮肤压疮管理及上报制度三十、护理人员输血管理制度三十一、特殊检查前

6、后质量管理制度三十二、病区物品、药品器械管理制度 三十三、术前患者访视制度第三节：病房及相关科室护理制度一、治疗室工作制度二、换药室工作制度三、急诊科工作制度四、急救室工作制度五、急诊留观室工作制度六、注射室工作制度七、输液室工作制度八、重症监护病区工作制度九、手术室管理制度十、产房工作制度十一、母婴同室工作制度十二、供应室管理制度十三、中心摆药室工作制度十四、器材、仪器设备管理制度十五、病房工作人员守则十六、住院病人守则十七、整体护理管理制度十八、病员饮食管理制度十九、各项检查及标本送检制度二十、探视陪伴制度二十一、病人转院、转科工作制度二十二、病人出入院管理制度二十三、工休座谈会制度二十四

7、、住院期间病案管理制度第四节：护士教育培训和考核制度一、护理人员业务学习制度二、护理临床教学管理制度三、护理人员分级培训制度四、护理人员岗前教育制度五、护理人员考核制度六、临床带教老师管理制度七、护理实习进修人员管理制度八、护理科研管理制度第二章：护理人员职责一、护理部主任职责二、护理部副主任职责三、护理部干事职责四、副主任护师职责五、主管护士职责六、护师职责七、门诊部护士长职责八、门诊部护士职责九、急诊科护士长职责十、急诊科护士职责十一、病区护士长职责十二、病区护士职责十三、质量监控护士职责十四、医院感染监控护士职责十五、责任护士职责十六、病区清洁工职责十七、主班护士职责十八、治疗班护士职责

8、十九、护理班护士职责二十、小夜班护士职责二十一、大夜班护士职责二十二、手术室护士长职责二十三、手术室护士职责二十四、内窥镜室护士长职责二十五、重症监护病房护士长职责二十六、重症监护病房护士职责二十七、供应室护士长职责二十八、供应室护士职责二十九、供应室消毒员职责三十、助产士职责三十一、ICU护士长职责三十二、ICU护士职责三十三、血透室护士长工作职责第三部分 医院各委会员管理制度第一章：各种专业委员会管理制度一、医疗质量管理委员会工作制度二、护理质量管理委员会工作制度三、科学技术委员会工作制度四、药事管理与药物治疗学委员会工作制度五、输血管理委员会工作制度六、医院感染管理委员会工作制度七、病案

9、管理委员会工作制度八、安全委员会工作制度九、院务委员会工作制度十、计划生育委员会工作制度十一国有资产管理委员会工作制度十二、继续教育委员会工作制度十三、医学伦理委员会工作制度第二章：各种专业委员会工作职责一、医疗质量管理委员会工作职责二、护理质量管理委员会工作职责三、科学技术委员会工作职责四、药事管理与药物治疗学委员会工作职责五、输血管理委员会工作职责六、医院感染管理委员会工作职责七、病案管理委员会工作职责八、安全委员会工作职责九、院务委员会工作职责十、计划生育委员会工作职责十一、国有资产管理委员会工作职责十二、继续教育委员会工作职责十三、医学伦理委员会工作职责第一部分 医疗管理制度一、医疗工

10、作管理制度1、医务科工作制度一、医务科负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况。三、协调各科室重大抢救的组织管理工作，遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况，必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、接待处理院内各种医疗纠纷。发现医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举反三，对全院医务人员进行教育。五、掌握各科室危重患者情况。六、掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告，参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。七、组织全院疑难病例会诊。八、对全

11、院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。九、办理外出会诊、转诊转院手续。十、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。十一、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十二、审核办理院外进修等有关手续。十三、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。十四、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十五、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十六、年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。十七、负责组织实施医疗事故鉴定委员会等各项工作。 2.质控办工作制度一、负责全院各个工

12、作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作为核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1. 协助完善有关的医疗规章制度。2. 提高全员的质量意识。(二)负责环节质量的监控1. 每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督

13、促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;2. 负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1. 对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;2. 对住院病历的终末质量进行三级监控;3. 汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进

14、医疗质量的提高。3、首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师。科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人，需要

15、会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。七、首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。八、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。4、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师查房制度。实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治

16、医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应及时诊疗并于入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院录。主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检

17、查，提出诊治意见，并做出明确的指示。5、疑难病例讨论制度 （一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织治疗组会诊讨论。 （二）、一周内未确诊全科讨论，一周以上未确诊应报医务科组织全院讨论，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录

18、于病程记录中。6、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 1 、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2 、科间会诊 2.1 、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者， 须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处

19、理，不属本科诊疗范围的病人应转回被邀请科室或再请其他有关科室会诊。2.2、 病房会诊 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师

20、应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3 、急诊会诊 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 4 、院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主

21、任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、 院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会

22、诊由科主任、医务科长或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6 外出会诊 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成

23、会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。7、 会诊时应注意的问题。7.1、 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 .7.2、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 7.3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求7、危重病人抢救制度1、 危重病人的抢救工作应有主治医师以上人员参与，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人

24、员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并记录执行时间。3 、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4 、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5、 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6 、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。7 、危重病人抢救结果应电话报告科主任和医务科。8、手术分级管理制度一、手

25、术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或

26、获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医

27、师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术

28、的审批权限。(一)常规手术1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或

29、预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提

30、交院科学技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术、项目应提交院伦理委员会，按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。9、医疗新技术准入制度一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条

31、例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗新技术准入制度。 二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。三、 新医疗技术分为以下三类：1、 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 四 、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、

32、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、 医院由医务科牵头成立医院科学技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性

33、、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务科审核和集体评估。 1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向主管部门申报，由主管部门审核，医务科负责联络和催促执业登记。 2、 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： 1）、 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明

34、材料复印件； 2）、 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 3）、 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4）、 拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 5）、 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 3、 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： 1）、 受理申报后由医务科进行形式审查； 2）、 首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； 3）、 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院科学技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告； 4）、 由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省

35、医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 七、 医院医务科职责: 1 、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 2、 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 3、 医务科组织科室医疗新技术管理小组和职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。 4、 医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培

36、训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。 八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。 九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。十、 申报医疗新技术成果奖： 1、 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表

37、，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关创新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。 2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院科学技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 3、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院科学技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。 十一、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅

38、自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 十二、违反本办法规是的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。 十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行10、术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情

39、况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。11、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。(2)诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。12、查对制度（一）、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2

40、、执行医嘱时要进行三查八对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 （二）、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、

41、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）、输血科 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）、

42、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （六）、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。 （七）、放射科 1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、

43、 发报告时，查对科别、病房。 （八）、理疗科及针灸室 1、 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）、心电图、脑电图、超声波等 1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。13、病历书写规范与管理制度一、病历记录应用蓝黑笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字

44、迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文，诊断、手术名称应按照疾病和手术分类名称填写。三、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、初步诊断、鉴别诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。四、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊病历应即刻检查书写。五、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 六、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 七、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 八、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。