医院管理制度(书).doc

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1、黎中医院（2012）18号关于印发医院首问负责制等制度的通知各科室：为认真贯彻落实全省中医药卫生工作会议精神强化医疗卫生工作的质量和服务意识，坚持以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗服务行为，增强社会信任度和就医安全感，增强医院工作以提高医疗质量、安全管理为核心的理念，2012年在全院开展以质量、安全、服务、管理、绩效为主题的医疗质量管理年活动。为规范我院的诊疗行为，结合我院实际，特指定相关制度和岗位职责，请遵照执行。附：医院首问负责制等相关制度黎平县中医医院二0一二年六月十五日主题词：医院 工作制度 通知 报：县卫生局 黎平县中医医院办公室 2012年6月15日印发（共印15份）医院首问负责

2、制一、医院所有职工必须热情接待病人，遇有询问时，必须有问必答，不得采取不理睬的态度。二、如询问需指引方向，应指示具体路线，如询问者仍不清楚，应将其带到具体地点。如本人不清楚，应主动求助他人。三、医务人员在不违背保密医疗制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题。四、禁止使用忌语，如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“别烦我”、“没时间”等等。五、服务文明用语“您好”、“你哪儿不舒服”、“慢走”、“你稍等”、“你请坐”等。首诊医师负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊负责制。二、首诊负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的

3、检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。四、首诊医师下班前，应将病员移交接班。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。五、对未脱离危险的急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负

4、责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。门、急诊首诊负责制一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制1

5、、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范畴，收诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中称职最高者负责组织抢救。三级医师查房及行政查房制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责、逐级请示。即主治医师应对住院医师的治疗工作负责，副主任医师应对

6、主治医师的治疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理方面。三、科室内查房，主治医师在新病人入院后3天以内查房，以后每周至少两次查房，副主任医师每周一次查房。四、全院业务大查房每周一次，由业务副院长或医务科主任主持，代替全院副主任医师查房，参加人员为医教科、护理部及相关业务人员。查房时间为每周四上午。查房内容有随机抽查病历，检查病历完成情况，各种医疗规范的落实情况，疑难重症病人查房等。五、行政查房每月一次，由院长或指定副院长主持，参加人员为院领导班子成员。查房内容有开展病人对医院、科室、医务人员满意度调查，检查科室落实医院相关制度及

7、文件情况，倾听一线职工的意见、建议等。六、在各种治疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。七、下级医师必须认真执行上级医师的指示。若有下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。八、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行

8、学术探讨。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他相关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体

9、检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人安全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。三

10、、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任

11、提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带有关医疗资料完整，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗

12、疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论

13、会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例计论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（二）出院病例讲座会，

14、由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会，对该期间出院的病案审查：1、记录内容有无错误，遗漏等；2、是否按规定顺序排列；3、是否符合病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应取得哪些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。四、术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但疑难手术或开展新手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监

15、护要求等，讨论情况整理后记入病案。五、死亡病例讨论（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病倒讨论记录。中医病例讨论制度一、我院所有住院患者必须使用中医方法进行诊治。二、选择适当的住院出院病人中的疑难病例进行定期或不定期的中医病例讨论会。讨论率应达出院病人的15%以上。三、中医病例讨论可单科进行、亦可

16、多科联合举行。四、举行中医病例讨论会，主持科室要事先做好充分准备，将有关材料特别是中医四诊摘要尽可能写出书面材料，事前发给参会人员，以便为发言做好充分准备。五、中医病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，管床医师报告病历，重点讨论该病例的中医辨证论治、中医治疗方法。会议结束后由主持科室做好记录并将讨论的中医诊治方法应用于临床，并注意观察临床疗效，出院病人应及时整理，收入病案。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或

17、需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品

18、后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床

19、抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤工作科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有12张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟

20、悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于手术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中

21、所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。七、各级医师参加手术范围：低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五的、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。八、手术审批范围1.一、二类手术由总住院医

22、师或分管的主治医师决定因素安排手术人员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室,包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。十一、手术室、麻醉科有责任把好手术前准备关，准备项目不全者，应向

23、手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外事故情况，有可能危及病人安全时，应立即向上级医师或主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器

24、、吸氧设备、胃肠减压器等）。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，并与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量标本液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。手术前讨论制度一、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补

25、充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析、任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按

26、照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。20 am（六）日期和时间写作举例1987.7.30.4 或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、中西医诊断或印象及中西医治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签

27、全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同JZ”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因

28、和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址

29、、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、中西医、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名

30、。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，

31、应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容

32、。八、病历中其他记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每12天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，

33、均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班纪录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须 书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医

34、师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。临床用血管理制度第一条 本制度所称临床用血包括使用全血和成分血。第二条 我院的临床用血由县中心血库提供。临床用血计划由院输血管理委员会申报。用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。第三条 我院各科护理人员为临床用血的领血员，化验室工作人员为发血人员。领、用血人员应认真核查血袋包装和合血报告单，核查内容：1血袋包装（1）血站名称及许可证号；（2）献血者姓名或条形码、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（

35、6）血袋编号及条形码；（7）储存条件。凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领拒收。2合血报告单（1）病人姓名、床号、科别是否与合血标本瓶一致；（2）病人血型与献血员血型是否一致；（3）病人用血品种；（4）合血结果；（5）合血报告与用血申请单上的内容是否一致。第四条 临床医务人员应严格执行临床输血技术规范。第五条 临床医务人员应严格掌握输血适应症，输血指征为Hb低于70g/L，血细胞压积低于24%，ICU病人可在80-100g/L以下，血细胞压积在30%以下，但严重冠心病和其他严重疾患病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30%。第六条 临床用血申请审查制度1临床用血申请单由经治医师填写

36、、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备血量超过1500ml时，由科主任签名，报医务科备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并与血库预约。3血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。第七条 经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署输血同意书。第八条 化验室发血时应认真核查合血瓶签，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。第九条 各临床科室的医务人员给患者输血前，应由2人

37、共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。临床用血的相应资料应随病历保存。第十条 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、由中心血库采集储存血液，患者亲友献血，由血库安排献血，并负责调配血液给病人使用。第十一条 各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，以达到卫生部规定的要求。第十二条 各级医务人员要解放思想、更新观念，执行血液保护，尽可能少输血，禁止输保险血、营养血、人情血。第十三条 本制度自发布之日起执行。查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施

38、。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用，在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所有物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、

39、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。二、有关科室查对制度（一）检查科室查对制度1.采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科

40、别、病房。（二）化验室输血查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。（三）病理科查对制度1.收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3.发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2.发报告时，查对检查项目诊断、

41、患者姓名、科室。（五）理疗科及针灸室查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位种类、剂量、时间。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4.针刺治疗时，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（六）特检科室查对制度1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（七）药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量

42、、配伍禁忌。3.发药时，实行“四查、一交代”：（1）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名、年龄；（5）交待用法及注意事项。三、护理查对制度1、执行一切医嘱必须严格执行三查七对一注意。三查：服药、治疗前查（备药后查），服药、治疗时查，服药、治疗后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后反应。2、每日医嘱坚持班班循环查对，即办班查对夜班医嘱，晚班查对白班新病人医嘱，夜班查对晚班医嘱，每周护士长总查对两次，并做好

43、登记。3、一切药物准备后必须经2人核对准确无误后方可使用。4、清点和使用药品时，必须仔细检查药品标签，批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂痕，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者不得使用。5、给药前询问患者有无过敏史，麻醉药在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。6、输血治疗坚持取血，输血八查对，即：床号、姓名、供血者和受血者的姓名与血型、交叉配血结果、采血日期、输血量、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏。输血前必须经二人查对无误方可输入。输血后保留血袋24小时备查。7、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果批示标记是否达到要求。分级护理制度一、新病员入院每天

44、测体温、脉搏、呼吸四次、连续三天，体温在37.5以上危重病员每隔四小时测一次，一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各1次，每天问大小便一次。新入病员测血压及体重一次（7岁以下儿童免测血压）。其它按常规和医嘱执行。二、分级护理。病员入院后，应根据病情决定护理级别，并在病人住院一览表上按规定作出标记。（一）、特级护理1、设专人护理，病情危重，需随时进行抢救的病员，备齐急救药品器材，随时准备抢救。2、严密观察病情变化，认真监测生命体征，及时准确的做好各项护理记录，严格交接班。3、认真做好晨晚间护理，随时保持患者衣被及床单整洁。4、每日口腔护理2次。做好皮肤护理。5、保持各导管通畅，定时更换，上氧

45、或插尿管者按其护理常规进行护理。7、保持室内整洁、空气新鲜、温湿度适宜。8、做好心理护理。9、做好隔离消毒工作，防止院内感染。（二）、级护理：重症病员、大手术后需严格卧床休息的病员。1、绝对卧床休息，解决生活上的各种需要，做到饭、水便器、药物、治疗五到床头。2、严密观察病情，每1530分钟巡视1次，定时测量生命体征，及时做好各项护理记录，严格执行床头交接班。3、认真做好晨间护理，随时保持衣被及床单整洁，防止并发症发生。4、每周床上擦浴一次，定时修剪指甲。5、上氧或留置尿管者按其护理常规进行护理，随时保持各导管通畅，定时更换。6、认真做好心理护理和健康教育，协助进行功能锻炼。7、加强营养，鼓励患

46、者进食。8、保持室内整洁，空气新鲜。9、做好隔离消毒工作，预防院内感染。（三）、级护理：病情较重，生活不能完全自理的病员。1、卧床休息，可在床上活动或室内适当活动。2、注意观察病情变化，每1-2小时巡视1次。3、做好晨、晚间护理，协助一切生活所需。4、做好心理护理及健康教育。5、保持室内整洁，空气新鲜。6、做好消毒隔离工作，预防院内感染。（四）、级护理：一般病员1、可在医护人员指导下生活自理，根据病情可适当参加一些室内集体活动。2、注意观察病情，每日各班至少巡视一次。3、做好心理护理及健康教育。4、注意休息与饮食。护理交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，认真履行职责，遵守劳动纪律，严于自律，做

47、到“四轻”。二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项护理记录，处理好用过的药品，并为下一班作好用物准备。三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室，了解病房的医嘱情况，交接物品，在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。四、交接班必须认真详细，现场交接，对患者必须逐个进行床头交接，如发现病情、治疗、器材物品等交代不清时应立即查问，接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。五、集体交接班应严肃认真，要求交班者的护理记录要写清，口头交代要讲清。六、坚持床旁交班，一律提倡问候方式进行，做到交班清楚、接班仔细、床头看清；危重病人重点交接身心需求、医嘱执行情况，有无褥疮、输液、给氧及各种管道是否在位通畅，床单是否清洁。7、坚持做到十不交接即：（1）着装不整齐不交接；（2）危重患者抢救时不交接；（3）病人出入院或死亡、转科未处理好不交接；（4）皮试结果未观察未记录不交接；（5）医