医疗质量巡查检查表.doc

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1、2014年医疗质量巡查检查表检查内容检查标准扣分依据检查情况扣分得分影像（10分）1、 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2、 医技科室主任均具有主治医师以上职称3、3、 机器设备、技术能力4、X线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。5、CT提供247天的急诊检查服务。6、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。7、.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。.各级各类人员具有相应资质和执业

2、资格。8、根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。9、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。10、.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。11、.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。12、.建立各项规章制度和技术操作规范。.有各级各类人员岗位职责。.有质量控制指标。13、定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。14、.有专职人员

3、负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。.每件设备的定期校正和维护均落实到人。15、设备运行完好率在95%以上。16、.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。17、.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。.有提供影像报告时限要求。.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。18、职能部门有监督检

4、查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。19、.有重点病例随访与反馈相关制度。.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量；疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。20、有放射安全管理相关制度与落实措施。.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。.医学影像科通过环境评估。有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次

5、常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。21、.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。.影像科人员按照规定每年进行健康检查。.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。.无放射安全（不良）事件。2

6、2、有放射安全事件应急预案。.有辐射损伤的具体处置流程和规范。.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。对于放射安全事件应急预案进行综合演练。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。23、.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。.有医疗安全（不良）事件报告。.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工

7、作资料。.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。1.查看医疗机构执业诊疗科目登记和放射诊疗许可证。2、查看人员配置3、实地查看设施、设备、科室环境、工作流程、安全防护及近三年完成的技术项目和工作量4.抽查近6个月来放射、超声等专业24小时急诊医技人员值班表。5、抽查近6个月24小时急诊值班情况。6、.实地查看各类影像检查的编码情况。.实地检查系统的运行、在线查询及存储功能。.查看3个临床科室的医生工作站影

8、像资料的调阅情况7、.查看人员配备情况。.查看所有从业人员的资质（执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等）。8、查看各专业组设置及人员梯队结构情况。9、查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。10、查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。.查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。11、查看应急演练记录，并现场检查应急管理工作情况。.查看抢救记录和讨论的资料。12、查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制指标的建立情况。13、查阅设备校正和维护的记录资料。14、检查是否有专人负责及其工作记录。15、现场检查设备运行情况。16、

9、查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记录。.查看相关考核资料。查看对评价结果分析与改进措施。17、.查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。.抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的资质及报告时限。查看科室对诊断报告质量进行检查的记录，及对存在问题的改进措施。18、查看主管部门监督检查，追踪评价及评价结果考核资料。19、.查看重点病例随访与反馈相关制度。.查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持人和参加人姓名、职称，主要内容等）。查看重点病历随访与反馈记录。.查看疑难病例分析读片会资料的完整性。查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。2

10、0、.查看放射安全管理的制度和措施。.查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。.查看放射废物处理的规定及执行情况。.查看电离辐射警告标志设置情况。.查看对医学影像科环境评估的资料。查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。21、.实地查看，放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂量计的配备及使用情况。.查看影像科人员放射防护档案与健康档案。.现场查看受检者的防护措施和执行情况。.现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。.查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料。.查看放射剂量计管理工作资料。.查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。.

11、查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。.查看影相关人员放射防护档案与健康档案。.查看（不良）事件登记本。22、.查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规范等资料。.现场考核普通放射、各1名工作人员对相关知识的知晓度。查看放射安全事件应急演练记录。查看总结分析报告及落实整改措施的资料。23、.查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及工作开展情况。.查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方面的资料。.查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。.查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。.查看大型影像设备检查阳性率统计与分

12、析资料。抽查线设备检查、检查报告单各50份，统计阳性率。.抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。.查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。.查看考核资料。1.缺项扣0.5分2、无主治医师以上职称扣0.2分 3、缺项扣0.5分4、缺项扣0.2分5、缺项扣0.2分6、缺项扣0.2分7、无证者扣0.2分8、缺项扣0.1分9、缺项扣0.2分10、现场考核较差者扣0.2分11、缺一项者扣0.1分12、缺项者扣0.5分13、缺项者扣0.2分14、缺项者扣0.2分15、设备运行较差扣0.4分16、缺一项者扣0.2分17、缺一项扣0.2分18、缺项者扣0.2分19、缺一项者扣0.2分20、缺一项者扣0.1分21、缺一项者扣0.1分22、缺一项者扣0.1分23、缺一项者扣0.1分，注：请参照二级医院评审标准相关内容，制定检查细则和扣分依据。二级医院评审标准附后。 请于4月25日前发回本邮箱。