现住病历质控标准.doc

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1、大理州医院 病历质量评价标准一、入院记录 25分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2、主要症状、体征（部位）及持续时间，原则上不用诊断名称代替缺主诉及主诉未能导出第一诊断2用诊断代替（现病史中发现有症状的）；主诉超过20个字、主诉不完整、不规范21/项现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、发病情况：起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、持续时间、性质、描述程度，缓解与加重因素，伴随症状与体征描述。部

2、位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。同病种再次入院，须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中，需要治疗的其他疾病情况予以记录疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷同病种再次入院记录有缺陷1/项0.5/项6、 一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、 既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与诊断相关的1/项2、手术、外伤史、预防接种史、重要传染病史

3、，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史0.5/项3、过敏史缺过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好（烟酒要求写每日量）和职业病、流行病与地方病接触史及不洁性生活史、毒物接触史、精神创伤史缺个人史遗漏与诊治相关的个人史10.25/项2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.25家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺家族史1如系遗传性疾病，病史询问少于三代家庭成员0.252、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.25体格检查5 项目齐全，填写完整、是

4、否正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大、腹部包块等）必要时用图表示：1、体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况：发育、营养、神志、体位、皮肤黏膜、水肿2、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部3、胸部：胸壁、胸廓、乳房4、肺（1）视：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律（2）触：胸廓扩张度、语音震颤、摩擦感（3）叩：扣诊音、包括肺上界、下界及肺下界移动度范围（4）听：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音5、心：（1）视：胸廓畸形、心尖搏动、心前区搏动（2）触：心尖搏动、心前区搏动、震颤、心包摩擦感（3）叩：相对浊音界、左锁骨中线距胸骨正中线距离（4）听：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音6、血管杂音及

5、周围血管征(枪击音、毛细血管搏动征、双重杂音) 7、腹（1）视:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、上腹搏动（2）触:腹壁紧张度、压痛及反跳、肝、胆囊、脾、肾、输尿管点、膀胱、液波震颤、包块（3）叩:肝、胆囊、脾、肾、肋脊角、移动性浊音（4）听:肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音8、脊柱、四肢9、肛门外生殖器 10、神经系统：（1）、四肢肌力、肌张力（2）、浅反射：角膜反射、腹壁反射（3）、深反射：肱二、三头肌反射、桡骨膜、膝腱及跟腱反射（4）、病理反射：巴彬氏征、戈登征、奥本汉姆征及藿夫曼征（5）、脑膜刺激征：颈强直、克尼格及布氏征头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，检查

6、顺序颠倒；填写不完整，检查有缺陷0.5/项0.25/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分遗漏与诊疗相关的重要体检项目与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项1/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查有缺陷，应有的鉴别诊断体征未记；不全面或记录不全2/项0.5/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称重要辅助检查结果未记录；记录、抄写有缺陷 10.5/项诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序诊断要写中文全名，名称以教科书为准。要求：病因、解剖

7、、病理生理、功能*无初步诊断 3仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 12、有医生签名（含职称）缺医生签名 2完成时限*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成*无入院记录（或非执业医师书写入院记录）入院记录未在患者入院后24小时内全部完成丙级5二、病程记录 40分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成*无首次病程记录；患者入院8小时内未全部完成乙级52、 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出、逻辑性强。 病例特点应包括一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检

8、查、辅助检查、初步诊断等部分照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清，或记录缺某一部分病例特点缺一项与诊治相关内容诊断要求同入院记录20.5/项3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据或鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论*无拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断） 3分析讨论不够、鉴别诊断不足1/项4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路，包括以第一诊断为主的治疗原则以及拟进行的相关必检项目。 *无诊疗计划3诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容1上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录5

9、未在患者入院后48小时内完成22、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1/项3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺重要的分析讨论及鉴别诊断、诊疗计划3分析讨论不足，或于首次病程雷同1日常上级医师查房记录5151、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1/项2、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1/项3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有

10、关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论及未书写上级医师查房记录；3讨论无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1/项4、*危重病例必须书写上级医师查房记录缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级5、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加0.5副主任以上医师查房记录每周1次以上加0.5日常病程记录 1、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，观察记录无针对性， 对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2、按规定书写病程记录（病危随时记

11、至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）未按规定记录病程记录2/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者及近亲属等告知的情况（病情告知书、病危单等）26、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会

12、诊记录有缺陷1/次7、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次8、有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录；未在操作结束后24小时内完成529、特殊检查（治疗）在病程中需记录，有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名。有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；特殊检查（治疗）记录有其它缺陷1/次10、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输

13、血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录；记录有缺陷21/次11、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成2抢救内容有缺陷1/次开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致212、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结3/项未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转入记录雷同113、出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录，缺出院前一天病程记录11

14、4、其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项1/次围手术期记录101、 术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。*需主治以上的上级医师确认手术方案。择期手术无术前小结；术前小结有缺项、漏项等；缺有主治以上的上级医师签名确认手术方案；31/项3*新开展的手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级 2、择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录； 择期中等以上手术无术前讨论记录；33、应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录24、有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25、有麻醉师术前查看、术后访视患

15、者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录26、*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况，完成手术安全核查和手术风险评估。*无手术记录；未在患者术后24小时内全部完成乙级5非手术者或第一助手书写的手术记录2缺项或写错或不规范0.5/项无手术医生签字（包括由第一助手书写的）27、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时

16、间、麻醉医师签名等无麻醉记录5未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项缺项或写错或不规范0.5/项8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后当天病程记录3/次缺项或写错或不规范0.5/项9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录2三、出院（死亡）记录 10分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值出院（死亡）记录101、 于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉

17、、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录未在患者出院（或死亡）后24小时内完成乙级3缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项自动出院，缺患者（近亲属）签字或知情同意书22、 出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷2 3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求34、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加

18、人员姓名、专业技术职务、讨论意见等死亡病例讨论记录不规范1 四、病案首页 5分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值病案首页5各项目填写完整、正确、规范（各级医生签名、各项诊断栏、院内感染栏、病理诊断栏、手术操作栏、药物过敏栏为重要项目）*首页医疗信息未填写或传染病漏报乙级病人名字填写错误；2重要项目未填写；1/项其它项目留空或填写不规范、填写错误；0.5/项五、知情同意书 10分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值知情同意书101、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书乙级2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情同意记

19、录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范知情同意书存在重要缺陷（如告知医生签名）0.5/项23、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目（高值药品材料、大型检查治疗）无患者签名的知情同意书（费用相关确认书）14、选择或放弃抢救措施或尸检应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救或尸检无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书25、非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书1六、医嘱单及辅助检查 5分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值医嘱单21、每项医嘱应有明确的开具或停止时间（具体到

20、分）医嘱开具或停止时间没有或不明确12、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容0.5/项3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1 辅助检查 31、住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果1/项*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录0.5/项3、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查（急诊手术此项可酌情放宽）0.5/项4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结

21、果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记0.255、住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单，如缺病理报告单2有医嘱但缺报告单（特殊原因未回报除外）1七、基本书写原则 5分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值书写基本原则51、严禁涂改、伪造病例记录有涂改或伪造行为及病历中摹仿患者及家属代签名乙级2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范重要信息明显涂改无法辨认0.5/处33、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名1/处4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患

22、者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误1/处5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠缺整洁，病历排序有误、缺页、少页1-26、病历内容应该客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾27、 *病历书写内容须真实、客观，严禁拷贝错误；系拷贝行为导致的严重错误；*病历问题直接危及医疗安全引起医疗纠纷的乙级8、对于实习生、进修生病历须严格签改带教末签改病历错误由带教医生负责每一处带教未及时签改或签字确认0.5/处9、病历书写整洁、客观、表述正确、层次清晰、思路严谨、诊疗过程规范加1分其它问题： 评分 检查 复核 日期 说明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。 2、终末病历总评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76分-89分，丙级病历60分-75分，60分以下为等外病历。 3、运行病历总评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76分-89分，丙级病历60分-75分，60分以下为等外病历。 4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值，带“*”项为单项否决项目，直接定为相应等级。 5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、对于乙级及以下评分病历，需经质控中心二次复核后确定。