供应室相关制度.doc

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1、(二)工作制度 1各级人员岗位制度2消毒隔离制度3.一次性使用无菌医疗用品管理制度4.灭菌效果监测制度5热原反应追查制度6质量检查制度7查对制度8差错事故登记报告制度9下收、下送制度10清洁卫生制度11.物品管理制度12.物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度13.职业安全规章制度消毒供应中心护理工作制度1. 消毒供应中心采取集中管理的方式，负责对全院各科室重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2. 布局合理，严格分区，标识明确。去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区之间有实际屏障。清洁、污染、未灭菌、消毒、灭菌物品必须分区放置，并有清楚标识。污染物品与清洁物品收、

2、发按单线行走，不可逆行。3. 工作人员需经过本专业的规章制度、理论、操作技能培训并考核合格后方能上岗，严格遵守各种规章制度和各项技术操作规程。4. 按要求穿工作服，衣帽整齐，出入工作间需换鞋，按要求进行手卫生，必要时着防护装备。5. 实行封闭回收，回收物品与发放物品应分车、分人进行。凡有脓血的器械物品必须由科室初步处理后交换，被脘毒气、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品必须双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。6. 诊疗器械、器具和物品的处理遵循先清洗（步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）后消毒、灭菌的原则。7. 包装各类器械时，要认真检查器械干

3、燥后的清洁度及功能，清洗质量不合格需重新处理，功能损毁或锈蚀严重及时维修或报废。8. 灭菌时要做好灭菌前的准备，灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载符合医院消毒供应中心管理规范要求。9. 发放无菌物品时，遵循先进先出原则，应确认无菌物品的有效性、无菌包外标识（内容包括：物品名称、检查包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期）。植入物及植入性手术器械在生物监测合格后方可发放。10. 发放一次性物品时，工作人员认真记录物品名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产厂家、出库日期等，检查包装是否完好、灭菌指示标识是否符合要求。11. 严格执行清洗消毒灭菌效果监测制度及灭菌

4、物品召回制度，专人负责，对器械、器具和物品的清洗质量、消毒质量和灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录并存档，记录具有可追溯性；定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、监测材料等进行质量检查，结果符合标准要求。12. 临床医务人员需借用无菌治疗包时，需登记借物日期、物品名称、数量、科室并签名，无菌室工作人员确认无误后方可借出。用后及时归还，记录换物日期并签名。13. 接收科室各类自备待灭菌包时，注意检查外层包布是否符合要求，查对有无科室名称、消毒指示胶带、日期、包装大小、重量是否符合要求，对不符合要求的不予灭菌，须按要求重新打包。14. 定期检查各种仪器设备，保持性能良好，确保使用安全

5、和效果。15. 根据临床工作需要做好各项工作，广泛征求意见，不断改进工作流程。消毒供应中心护理人员培训制度1、根据护理部和大科的年度培训计划，制定科室的“三基、三严”培训计划，护士职称以下者按规范化培训计划，护师职称以上者按继续教育培训计划进行。2、根据本专科特点制定岗位理论培训计划，每年完成12次的科内专科小讲课，专科理论、制度、职责、应急预案、常规考试不少于12次。3、根据本专科特点制定岗位技能培训计划，每年完成12次科内专科技能培训并考核。4、每人都要完成个人继续教育学分25分，主管护师每年完成一篇以上论文。5、护长每年要参加全国性消毒供应中心专业培训不少于一次。6、新护士须在入科前经专

6、科入科培训并通过考核，合格后方能独立工作。7、消毒员须持有特殊容器和消毒员上岗证。8、新入科工人须经过职业安全防护及消毒供应中心消毒隔离知识培训方可上岗。八十八、消毒供应中心岗位责任制度1、消毒供应中心人员要树立严格的科学工作作风和高度无菌观念，严格执行各项规章制度和操作规程，确保对临床科室无菌物品的供应。2、认真履行岗位职责，做好可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及供应。3、工作人员按区域要求着装，严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，实现“由污到洁”的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。4、污染物品、清洁物品、无菌物品应严格分开放置，不得混淆。5、消毒员持证上岗，

7、严格掌握灭菌程序，确保灭菌效果。6、要认真做好消毒供应中心的各项质量监测，确保无菌物品的合格率100%。7、保持工作环境整洁，爱护公物，勤俭节约。8、遵守劳动纪律，团结协作。9、按时下收下送，每月到科室征求意见，及时改进工作。八十九、消毒供应中心交接班制度1、根据工作性质的不同而进行人员的分工，当更换班次时，当班的要检查上一班次的工作完成情况；统计数字资料记录是否完成，如未齐全，督促完成。2、当本班工作需要下一班来完成时，需口头交班或书面留言，确实做到工作落实到位。3、发放班负责清点无菌物品的基数以及器械的基数，如不相符时要及时查对，及时解决。九十、消毒供应中心消毒隔离制度1、供应室工作人员上

8、班时必须更换规定的工作服、鞋帽，外出时必须穿外出衣，换外出鞋。2、非本科室工作人员，未经许可不得入内。3、严格区分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区（工作区域、辅助区域）。4、操作前后严格洗手，各项操作严格按无菌操作原则进行。5、室内环境清洁、整齐、安静。6、去污区的台面、地面、货梯等，每天工作前后用500mg/L的有效氯消毒液拖擦，如有血迹及时用1000mg/L的有效氯消毒液拖擦。检查包装灭菌区和无菌物品存放区的台面、地面、货架及传递窗等每天工作前后进行拖、擦。传递窗紫外线照射每天2次，每次40分钟。辅助区域的地面、台面每天用清水拖擦两次。拖擦时，使用各区域固定抹布、拖布，不得混用。7、

9、下收、下送车有明显标志，每次收发回来应用500mg/L的有效氯消毒液擦拭，并分区存放。8、拖鞋每天清洁。9、各区域每月大扫除一次。10、清洁与污染、消毒与未消毒物品分别放置，标记明显。11、无菌包外应贴有化学指示胶带，并注明有效起止日期及签名，包内放置化学指示卡；无菌包落地上或误放到不洁处应视为被污染。 12、无菌物品分类放置，按消毒日期顺序排列，无过期灭菌包。13、高压蒸汽灭菌器有专人负责，持证上岗。14、各项监测严格按照监测标准执行。15、工作及办公场所一律不准存放私人物品。九十一、消毒供应中心仪器管理制度1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意不得私自换岗。2、所有机

10、器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。6、凡科室一万元以上医疗仪器设备都必须建立技术档案和使用记录。7、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。九十二、消毒供应中心查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况

11、。4、发无菌包时，查对名称、消毒日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。差错事故报告与处理制度1报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重缺陷及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。2发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理

12、部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6按广西卫生厅制订护理缺陷评定标准，对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7发生缺陷或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。主管护师职责1. 在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，协助制定本科室护理工作计划

13、，并协助护士长做好护理质量管理。2. 负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、保管、登记和发放、回收工作，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。3. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应中心的工作质量。4. 深入各科室（病区）实行下收下送，检查供应物品的使用情况，征求意见、满意度改进工作。5. 参加并指导护师（士）业务学习和“三基”技术训练，定期给护理人员讲课。6. 完成临床教学及科研。7. 参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。护师职责1. 在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师的指导下进行工作。2. 负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、

14、保管、登记和发放、回收工作，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。3. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应中心的工作质量，严防差错事故。4. 深入各科室（病区）实行下收下送。检查供应物品的使用情况，征求意见，改进工作。5. 参加并指导护士业务学习和技术训练。6. 参加本科室科研工作，完成护校学生的临床实习及进修护理人员的教学任务。7. 参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。护士职责1. 在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师、护师的指导下进行工作。2. 负责医疗器材的清洗、包装、灭菌、保管、登记和发放、回收工作。3. 严格执行

15、各项规章制度及技术操作规程，按质量要求及时完成各项工作任务，保证临床的需要。4. 深入各科室（病区）实行下收下送。检查供应物品的使用情况，征求意见，改进工作。5. 参加护理业务学习和技术训练。6. 参加本科室护理不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。消毒供应中心护士长职责1. 在护理部主任的领导下，负责组织医院医疗器材的回收、清洗、消毒、灭菌、保管、供应等行政管理工作和护理工作。2. 负责制定消毒供应中心工作计划，并组织实施。3. 督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。4. 定期检查高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、清洗机的效能，对消毒与灭菌的效果进行检测，发现异常

16、立即上报检修。5. 对所属人员进行职业安全教育，正确使用医疗设备，确保生产安全及无菌物品的安全。6. 负责医疗器材、敷料、一次性使用注射器、输（血）液器等物资的申购及报废工作。7. 配合感染科对科室出现的输液反应进行追踪调查。8. 组织所属人员深入临床科室，了解所供应的无菌物品的使用情况，改进工作，为临床提供安全便利的无菌物品。9. 组织和指导护理人员业务学习及技术训练，完成护理人员培训计划。10. 组织本室护理人员对护理不良事件进行讨论分析，提出鉴定意及方防范措施，见并有记录。11. 根据教学计划，管理和指导带教人员及实习、进修护理人员，完成临床教学任务。12. 组织拟定本室护理科研计划，开展技术革新及科研，不断提高工作质量和效率。13. 加强与各科室、各部门的沟通、协调，征求科室意见，改进工作，为临床一线服务。