布斯屯格牧场卫生院卫生服务质量自我评价总结.doc

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1、布斯屯格牧场卫生院2014年卫生服务质量自我评价总结一、文书书写及人员结构 1、门诊处方书写合格率均为85%，主要表现为门诊处方书写剂型、剂量不准确、用法不规范，口服药与外用药没有分开处方。 2、 门诊登记书写合格率平均分仅为85%，主要原因是门诊登记簿项目设置缺项，医生登记不完整，欠规范。 3、 留观登记书写合格率平均得分仅为85%,主要原因是使用留观登记卫生院书写不及时、不完整。住院病历书写合格率平均得分80%。 4、业务人员均持证上岗，严格执行技术准入制度； 5、我院业务人员学历结构大专5人，中专8人，初级职称8人。6、卫生服务能力 卫生院除具备提供基本医疗、预防、保健、健康教育、卫生行

2、政执法等服务功能外。二、设施完好性1、卫生院建筑、基础设备配置基本达到标准，卫生院房屋配置及室内外基础设施不符合配套要求。2、B超、心电图等设备基本正常使用，没有完整的设备维修记录。三、质量管理1、质量管理制度分别成立了相关的质量管理小组，负责本院的卫生服务质量管理工作。根据岗位特点，制定了较完善的相应的质量管理制度，卫生院质量管理小组职能履行较好，能定期召开质量管理工作会议，且服务质量与职工收入挂钩有待进一步加强。2、评价与改进卫生院每月至少开展了一次服务质量评价，并在评价基础上开展了有针对性的质量改进活动，但将质量改进责任到人。四、服务可及性1、健康教育可及性 开展健康教育情况良好，有健康

3、宣传栏，每月都有健康宣传资料，且对重点人群如高血压患者、心脑血管疾病患者、孕产妇等进行了健康宣教。2、十一苗及时接种 、卫生院十一苗接种情况较好。3、07岁儿童体检及孕产妇系统管理 按照项目目标，0-7岁儿童体检及孕产妇系统管理率分别为100%、80%，评估结果反映，卫生院该0-7岁儿童体检工作开展较差，尤其是0-7岁儿童体检率离目标甚远。五 、操作规范性1、诊疗相符率 通过查阅住院病历，诊断与用药基本相符，在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。2、消毒执行规范 查看了供应室消毒记录本、一次性用品销毁记录本、实验室消毒记录本，发现：一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采

4、购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循医疗废物管理条例。3、护士交接班执行规范 、卫生院护士均能按要求执行交接班制度，但交接班记录不尽完善，记录质量有待进一步提高。4、法定传染病漏报率 通过传染病防治法的学习，对传染病的报告加强，无一例传染病漏报。六、用药规范性 1、门诊抗菌药联用 根据所抽查门诊处方情况来看,卫生院门诊抗菌药使用指针掌握较好,卫生院抗菌素联用（2联及2联以上）处方百分比较高。2、门诊激素应用 门诊激素应用指针掌握较好，卫生院激素使用有超标现象。七、医疗文书书写 抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病

5、历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠规范，无留观记录或记录不完整,与要求存在一定差距。八、评估中发现卫生服务质量存在的问题（一）、卫生院初级职称人员比例不达标。其原因：一是人事部门下达的初级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如高、中、初级职称资格考试不合格；三是建制调整，部分人员较多，且职称结构不合理。（二）、大型设备维修记录不完善 原因主要是操作使用人员未重视，认为维修记录跟工作没有多大关系。（三）、07岁儿童系统管理率低 经统计卫生院院07岁儿童系统管理率均低于指标，其原因是儿童系统管理指南要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求03岁的儿童纳入系统管理，因

6、3岁以上儿童基本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。（四）、门诊抗菌药使用不规范 经分析，主要是医务人员医疗诊疗水平参差不齐，部分医务人员对抗菌素使用指针掌握不严，致使用药缺乏针对性。（五）、基本药物目录使用不够完善 主要原因为基本药物目录主要是针对乡镇卫生院制定的，而卫生院的病人一般是由村卫生室转诊而来的，病情相对较重，用药面较宽；（六）、医疗文书书写欠规范 1、处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严，而调剂人员又缺乏监督力度。2、门诊病历书写主要表现为登记项目不全，诊断与处理用

7、不规范简称。其原因主要是印制的门诊登记项目不全；卫生院没加强对医疗文书质量的管理，医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。3、病历书写主要表现在：缺查房记录、疑难病例讨论记录等，书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，在医疗文书的书写方面基本上处于一种较低水平。九、评价工作中存在的问题一、卫生院对卫生服务质量评价工作认识不到位，没有把评价工作融入到临床工作中去，而是作为一项任务来完成。二、卫生院整改措施不具体，没有责任到人。十、改进计划一、加强培训1、加强院内培训 定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。开展抗生素合理

8、使用、激素应用、基本药物目录及各种医疗文书书写规范知识培训，使各医务人员严格按各种规范使用和书写。2、派人外出学习 一是派员外出参加短期理论培训，以提高理论水平；二是轮流派员参加临床进修，提高临床技术水平，不断为卫生院注入新鲜“血液”。3、请进来把上级专家请到本院来开展学术讲座，教学查房、带习带教等以提高医护人员的业务水平。4、加强计算机知识培训，提高综合素质。二、人才引进 引进学历高、专业技术水平高、综合素质高的专业技术人才。三、加强督查 医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化及合理用药方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处

9、方书写质量及用药合理情况对书写不规范的退回重写，并做好记录作为不合格处理，对不合理用药情况要及时指正，不能流于形式。四、严格考核，奖惩逗硬 将门诊用药、处方书写规范、病历书写规范等纳入考核内容，每月末质量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗服务过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。五、全院树立质量意识，加强服务质量考评，质量小组每月通报质量检查中出现的问题，限期整改。十一、自评中发现评价指南存在的问题与建议一、基本药物目录用药与卫生院实际用药存在差距。基本药物目录主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由村卫生室转来的，病情相对较重，用药面宽，不能满足卫生院用药，建议卫生院的用药目录执行城镇职工基本医疗保险的基本用药目录。二、儿童系统管理指南要求与妇幼要求存在差距。指南要求07岁的儿童纳入系统管理，而妇幼要求的是03岁的儿童，希望统一标准，建议按妇幼管理方面的要求加强儿童系统管理。三、项目对卫技人员结构要求与人事部门执行的结构比例管理不一致，要求卫生主管部门与人事部门根据卫生院的实际需求共同制订合理的人员结果比例布斯屯格牧场卫生院 二0一四年十一月十日