等级评审医院应知应会手册.doc

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1、目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管

2、理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房 十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施十七、如何进行患者身份识别十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查十九、医学 “危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度

3、，手术如何分级 二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、献血法相关知识：三十五、医疗机构临床用血管理办法三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十

4、七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包

5、括如下预防感染措施 十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理一、火灾应急处置二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序五、信息系统故障应急程序六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何四、设备故障时紧急替代流程五、

6、医疗器械安全事件报告奖励制度六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类八、药物不良反应概念九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求1牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2熟知本岗位质量标准或改进方法；3知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率

7、95；6仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8正确掌握灭火器材的使用方法；9全员正确掌握徒手心肺复苏技术；10全员正确掌握六步洗手方法。二、如何应对检查者提问1保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题不必记忆所有的东西，但

8、必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5回答问题时可以参照政策尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。三、如何应对模拟案例的检查1要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2模拟案例考核是一种全新

9、的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。6时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情

10、同意的地方需要签署知情同意书。7案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。8案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。9各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。四、如何应对评审专家的文件审查1科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。2全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑

11、惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。第二章、医院文化及管理1、医院宗旨：以人为本、求实创新2、医院院训：厚德、博爱、精医、敬业3、医院的功能任务：发挥区域医疗中心作用，承担本地区常见病、多发病诊疗，急危重病人的救治，重大疑难疾病接治转诊；承担科研教学任务；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生任务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。4、医院愿景：打造天津市南部地区，区域领先、技术精湛、服务优质、百姓信赖的集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级综合医院5、什么是“三重一大”答：“

12、三重”指重大决策、重要干部任免、重大项目安排。“一大”指大额资金使用。“三重一大”决策经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见?答：（1）职代会：每年至少两次职代会（2）每季度发放职工代表征求意见表（3）职工热线邮箱收集：7、哪个部门负责员工投诉及患者投诉答：党办负责信访投诉的管理工作，实行“首诉负责制”。8、员工及患者投诉渠道有哪些答：(1)全院设立十个意见箱，位置：门诊大厅、急诊大厅、住院部大厅、各住院楼层电梯旁，党办负责管理，工作日每日开箱。(2) 医院职工投诉渠道：(3)医院投诉电话：外线：内线：区卫生局监督电话：9

13、、信访首诉负责制(1)医院各职能部门、各临床科室都可能成为“首诉”部门，都应当予以热情接待。(2)各科室、各部门接到投诉，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调解决的，科室负责人应当主动报告相关职能科室，并引导投诉人到职能部门解决。(3)对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的，科室要立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于重大信访投诉事件和群体性事件要在第一时间内通知主管院长。(4)投诉解决时限：当场能够解决的，立即解决。需调查核实的，5个工作日内答复。情况复杂的10个工作日内答复。重大事项需要延长时间的要提前向信访人告知。(5)接待人员应当态度诚恳，认真听取

14、投诉人意见，核实相关信息，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。(6)各职能科室接到本岗职责之外的投诉后，要做好内部的移交、沟通和协调工作。10、卫生部推动“平安医院”创建九点要求：(1)要切实加强医德医风建设。(2)要强化医务人员的执业管理。(3)要严格执行医疗安全规章制度。(4)要增进医患沟通。 (5)要规范投诉管理。(6)要做好预约诊疗服务。(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案。(8)要建立医疗安全责任追究制度。 (9)要做好宣传工作。第三章、医疗应知应会一、患者十大安全目标：1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱。

15、 3、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 4、严格执行手卫生规范。5、提高用药安全。 6、“危急值”报告制度。 7、防范与减少患者跌倒等意外事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。二、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、享受平等医疗权 2、安全有效的诊治 3、知情权 4、选择权 5、隐私权 6、获得权 7、投诉权 三、什么是“三基三严”“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。四、我院门诊便民措施有哪些？1、门急诊大厅及楼道候诊区设置候诊椅，方便患者及

16、家属休息。2、门急诊大厅设置导诊台，由导诊护士提供导诊服务。3、门诊大厅设置饮水设施，为患者免费提供饮水。4、门诊大厅设置轮椅及平车，急诊设置轮椅及平车，方便行动不便的患者使用。5、门诊大厅设置电子屏，滚动显示专家简介及出诊时间、健康知识等内容。收费窗口设置电子屏，滚动显示常用药品价格及收费信息，方便患者了解相关信息。6、各醒目位置设置标识牌，指引患者就医。7、设置健康宣传栏，对患者进行健康宣教。8、实行无假日门诊，方便患者节假日就诊。9、开展预约诊疗服务。五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的？ 答：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

17、和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长及科室质控人员组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员

18、会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并落实质量与安全管理及持续改进任务。3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈七、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA循环、因果分析图、排列图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、

19、直方图。DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组 ，即根据年龄疾病诊断合并症并发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。循环原理即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全持续改进。八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？1、本科工作、各岗位职责、人员结构、科室建设、专业特色及发展情况。2、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况。3、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、

20、本年度不良事件改进情况等。九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么？答：1)立即识别心脏骤停（sudden cardiac arrest, SCA）并启动急救系统；2)强调胸外按压的早期CPR；3) 快速除颤；4)有效的高级生命支持；5)综合的SCA后管理。十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么？答：2010年美国心脏学会(AHA)指南强调先进行胸外按压(C)，再行保持气道通畅(A)和人工呼吸(B)的操作，即CPR的程序是由以往的A-B-C更新为C-A-B。但如果明确是由于窒息而造成心脏骤停，应进行传统CPR程序即A-B-C。因新生儿SCA原因几乎都是窒息，仍为A-B-C。十一、单人

21、徒手心肺复苏操作流程1、当发现有人突然倒地后，先确认现场环境安全 2、双手轻拍病人双肩，同时双耳交替呼叫病人。口述:病人无意识。大声呼叫有人需要急救 3、将患者卧于硬板床或平地上。摆正病人体位 4、跪于患者右侧，两肩与膝同宽 5、立即判断是否有颈动脉搏动及自主呼吸（同时进行判断，时间不超过10秒钟。计数方法为1001、10021010.） 6、方法：抢救者左耳贴近病人口鼻部，同时进行如下操作：感受是否有气体呼出，看胸部有无起伏，用右手食指及中指尖先触及气管正中的喉结，然后向旁滑移2-3cm,在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉搏动 7、患者无颈动脉搏动和自主呼吸，立即给予人工胸外按压。解开上衣，边按压边

22、观察面部表情。按压的位置：剑突上2.5-5cm（两横指），即胸骨柄中下三分之一交界处。按压的要点：一手掌根置于按压部位，另一手掌重叠其上，双手手指交叉，翘起离开胸壁，双上肢伸直，以上身的重量垂直按压胸骨，按压后迅速抬起，使胸廓复原，但掌根不能离开胸壁。连续、有节律地按压30次。按压深度：成人胸骨下陷至少5cm，婴幼儿为胸廓厚度的二分之一。按压频率：至少100次/分。8、尽快开放病人呼吸道，口腔内无分泌物及异物（如果有异物则采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出），采用仰头抬颏法进行人工呼吸：左手掌侧压住病人额头，右手置于颈后部，使头后仰，然后右手食指、中指指端放在病人下颌中点旁开1-2cm处提起

23、下颌，同时左手食指和拇指捏紧鼻翼两侧，深吸气后，以口腔将患者口部包严，向患者吹气，以患者胸廓明显抬起为有效指标，吹气后口松开，手松鼻，转头看胸廓是否回陷，连续给于于人工呼吸两次。9、吹气与放气时间均应超过1秒，吹气量：700-1100ml/次，10秒内吹气2次10、按压与通气比例为：30:2,依次做5个循环。每次按压均应重新找准按压位置11、5个循环做完后，立即判断患者生命体征是否恢复。检查后口述：患者瞳孔缩小，颈动脉出现搏动，自主呼吸恢复，末梢循环改善，心肺复苏成功注意事项：1、复苏过程中，有条件者应尽早给予电除颤一次。2、若心肺复苏成功，则严密观察患者，等待救援或接受高级生命支持。3、若复

24、苏未成功，则继续进行心肺复苏术，直至30分钟以上。每5个循环换人1次，每4-5分钟检查1次，检查或中断时间不得超过10秒。4、每个循环以人工呼吸为结束。5、心肺复苏成功的指征：恢复自主呼吸，扪及大动脉搏动，口唇、面色转红、瞳孔缩小、意识好转或出现挣扎，收缩压60毫米汞柱、心电图波形改善。由2005版的A、B、C改为2010版C、A、B.即C胸外按压A开放气道B人工呼吸十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎、再固定后搬运。十三、模拟三级查房： 由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院

25、5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。1 准备工作：（1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级、一级、进修实习医师。（2）站位准确：科主任或三级和二级医师站在病人的右侧，住院和进修实习医师携带查房所需的资料（病历、影像资料和查房必需用品等）。2 住院医师：查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。详尽汇报病历，突出病史特点。汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。3 主治医师：对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。查体

26、操作。通过查房反映的承上启下的作用和能力。4 （副）主任医师：（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。（4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。（5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。病房交接班：（1）医务人员着装整洁，站立端正。（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。（3）医师对重点病

27、人补充交班内容。医疗措施落实：（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）.(3)治疗医嘱执行到位、规范。十四、医疗安全（不良）事件定义、分级及上报在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗效果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。级事件（警训事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事

28、件（未造成后果事件）虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。级事件（临界错误事件）由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。医疗安全（不良）事件上报原则1、主动性：医务人员应积极主动向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2、非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的医务人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件、避免严重不良后果发生的医务人员给予奖励。3、时限性：发生医疗安全（不良）事件后，应遵循早发现早报告的时限原则。医疗安全（不良）事件上报时限1、当事人

29、应立即报告科主任或护士长，一般医疗安全（不良）事件（级）三日内填写医疗安全（不良）事件报告表，上报相关部门。2、严重医疗安全（不良）事件（级）或情况紧急时应在处理事件同时口头上报相关部门，事后在24小时内补填医疗安全（不良）事件报告表。十五、医疗安全（不良）事件类别根据所属类别不同，划分为7类：1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相

30、关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。十六、医务人员保护患者隐私的具体措施：1、诊疗操作时，涉及隐私保护的要用屏风或护帘遮挡，必要时到专门的房间。2、在对患者进行拍片、核磁、CT等检查时，需要暴露隐私部位的，要为患者提供更换的衣物及有遮挡的更衣场所。3、男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。4、对患有恶性疾病患者采取保护性医疗，避免对病人造成突然的精神创伤。5、医护人

31、员在查房时，不在病房内进行可能对患者造成伤害的病情分析。6、在对患者亲属或其他人员履行告知义务时，要保护患者对医务人员公开的、但不愿让他人知道的个人隐私。7、对住院病人的运行病历，除本科室医务人员、相关职能科室和会诊医生外，其他人员不得私自查阅或复印病历、检验报告等医疗资料。凡是需要携带病历到各科做检查或会诊的，均不允许让病人或家属自己携带。十七、如何进行患者身份识别？各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”1.在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、年龄2种患者身份识别方法。2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对

32、床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，且必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识。4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”识别。十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查？（哪三步？）是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者

33、离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。确保正确部位，正确操作和正确病人。十九、医学 “危急值”定义？临床医师如何处置？必须严格执行 定义：医学检验、检查中出现的可能危及生命的特定数值或特定结果。提示患者此时正处于生命危险的边缘状态。处置：临床医师得到“危急值”报告后, 结合患者临床表现做出判断,迅速采取相应措施。主管医生需立即（10分钟内）报告上级医生或科主任并对病人采取相应诊治措施。需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。二十、什么是医疗技术？分为哪三类？医疗技术分为三类：第一类医疗技术指安全性、有效性确切，医

34、疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（我院审批）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。（市卫生局审批）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术二十一、医疗技术损害处置步骤？ （风险预警）1、立即消除致害因素2、迅速采取补救措施3、尽快报告有关领导4、组织会诊协同抢救5、迅速收集并妥善保管有关原始证据6、妥善沟通，稳定

35、患方情绪，及时反馈7、如患者已经死亡书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。8、全面检查、总结教训9、及时报告卫生行政主管部门10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备11、维护医疗秩序保护医院设施12、加强药品等器材的评估二十二、医疗技术风险预警的目的及范围1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 二十三、我院对哪些高风险诊疗技术操作进行资格分级授权管理？手术、麻醉、介入、腔镜

36、诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在紧急情况下不得从事诊疗操作。二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级？ 根据风险性和难易程度不同分四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二十五、手术医师如何分级？根据卫生技术资格及受聘职务，确定手术

37、医师分级。所有手术医师均须依法取得执业医师资格。每级以3年以内及以上为限。如：低年资主治医师：担任住院医师3年以内。高年资主治医师：担任住院医师3年以上。主治、副主任、主任同。在紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和医院行政总值班汇报，不得延误抢救时机。二十六、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、低年资主治：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下逐步开展三级。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适

38、当开展一些四级手术。5、低年资副主任：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下逐步开展四级。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7、低年资主任医师：熟练完成四级手术。8、高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。我院对手术医师资格分级授权实施动态化管理。手术（介入）医师能力评价时间为每两年度复评一次。医政科履行手术（介入）医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责二十七、手术前讨论制度一、凡是难度较大及大手术（甲、乙两类）和新开展的手术，都需要在术前一天认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉

39、科及有关人员参加，讨论结果需及时记录在病历中。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前病情评估，提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。应包括（1）手术风险评估。（2）术前准备。（3）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（4）明确是否需要分次完成手术等。二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度手术医师于手术前一天对手术患者近亲属或授权委托人进行术前谈话，签署手术相关知情同意书，并记录于病历中。1、任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属、授权委托人同意，由术

40、者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的手术指征、必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时）、高值耗材的使用与选择及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。2、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及时在知情同意书中补签字。 二十九、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

41、副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术。 三十、重大手术审批权限资格准入手术：已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。均由医院业务副院长或院长审批同意。高度风险手术：科内讨论，科主任同意后报医政科并提交业务院长。新技术、新项目、科研手术：须经科内讨论，科主任签字同意后报医政科，由医政科备案并提交业务副院长或院长审批同意。其他特殊手术：可能导致毁容或致残，已经或预期致司法纠纷，因术后并发症需再次手术，外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）须经科内讨论，科主任同意医政科备案交院长。三十一、急诊手术范围：急诊手术是指由于病情危重累及生命而需要进行

42、紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。三十二、绿色通道保障措施1. 凡急危重病人，都应该开通绿色通道以确保在最短的时间内，得到最大范围的处置，抢救生命。2. 绿色通道中病人，任何科室都应予以优先原则，化验员、功能科及相关科室人员在接到救援电话后，10分钟内赶到急诊科，协助和参与抢救。3. 绿色通道中病人予以优先检查，B超、心电图检查后立即出报告，化验、放射在30分钟内出报告（包括输血）。4. 在绿色通道中，任何科室不得以任何理由拒绝检查和抢救。5. 在病人的医疗费用暂时无法落实的情况下，先抢救后收费。6. 及

43、时请示汇报医院总值班，确保绿色通道畅通。三十三、非计划再次手术非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现

44、的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。三十四、献血法相关知识：1、国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。2、血站对献血者必须免费进行必要的健康检查；身体状况不符合献血条件的，血站应当向其说明情况，不得采集血液。献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定。3、血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔不少于六个月。严格禁止血站违反前款规定对献血者超量、频繁采集血液。三十五、医疗机构临床用血管理办法1、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检

45、测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 2、同一患者一天申请备血量少于800毫升的(悬浮红细胞4u)，由具有中级以上任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由中级以上资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。4、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。5、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。6、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者

46、其近亲属意见的，经医疗机构或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。7、医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。三十六、成分输血指南1、成分输血定义：血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情实际需要，分别输入有关血液成分。2、成分输血的优点：具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。三十七、手术及创伤输血指南1、浓缩红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1）血红蛋白100g/L，可以不输。2）血红蛋白70g/L，应考虑输。3）血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2、血小板用于患者血