B超声科医疗质量评价体系与考核标准.doc

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1、遵义市第一人民医院B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（ 月份） 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。3、执业医师、技师无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。1、科室制定有健全

2、的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、以及抗菌药物临床应用化指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药

3、品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、学科带头人具备承担区级以上（含省级）继续教育项目的能力。2、学科带头人在本专业区级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。发

4、现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分二、患者服务与患者安全（50分）1、医

5、疗服务的可及性与连贯性。2、患者投诉与纠纷处理。3、就诊环境管理。4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其

6、他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。无识别标示不得分。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相

7、应的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。4分4分8分3分3分8分6分5分6分3分三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）1.加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班。2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求

8、。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。未按规定执行不得分。未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。12分20分 15分 20分 20分13分四、临床影像质量控制与持续改进（300分）1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（

9、3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教

10、训，提高诊疗质量。1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）常规检查结果报告时间30分钟；（3）特殊诊疗检查报告时间48小时。2、对超声诊断报告分级审核及签字。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与。6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。3、要求强检

11、的计算器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。无更正报告及签字制度不得分。无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。未进行疑难病例讨论与读片不得分。未按规定执行不得分。无相应校准、保养记录不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分

12、。未按规定执行不得分。60分60分60分40分25分8分8分10分8分3分3分3分6分6分五、超声介入诊疗质量控制与持续改进（200分）1建立并完善超声介入室各项规章制度。2超声介入诊疗设备及器材要求。3.超声介入诊疗人员要求。4超声介入诊疗管理。5.介入诊疗术后随访。1执行各种介入手术操作临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术围手术期制度（包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估，介人手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制

13、度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。1设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。2除配备介入相关设备外，应配置心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。3开展介入所用设备均应为检测合格产品，且经过检测达到要求方可使用。4建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。5各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。7介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准

14、、保养规定执行。1介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对固定，独立排班。2能充分满足临床诊疗需要。3介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。4技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站的操作流程，了解机器的维护与保养。5护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。1介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。2实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流

15、程。术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。3介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。4介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。5科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。1建立完善的术后随访制度。2普通病人应在术后13天进行随访，并作好随访记录。3已发生或可疑有并发症者应根

16、据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。未建立相应规章制度，缺一项扣一分未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。无相应负责人不得分。技术人员培训记录及相应理论和操作技能。抽查护理人员介入诊疗相应的技能操作及理论知识。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。15分5分7分6分7分7分1

17、0分7分5分5分3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、医院感染防控与持续改进（100分） 1.根据国家有关法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2介入诊疗医院感染防控。3.阴道/直肠超声检查医院感染防控。4.继续教育与培训。1按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1一次性使用导管、导丝不得重复使用。2各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查。3国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管

18、，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。4使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。5传染病人使用过的导管不得使用。6必须进行静脉导管所致血型感染的监测，并有专人负责。7医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。1严格按照医院感染管理办法要求，对使用过的探头进行消毒灭菌。1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得

19、分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。8分8分15分8分10分10分15分8分8分5分5分七、仪器设备的管理与持续改进（150分）1、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。6、积极配合总务科建立设备仪器档案。7、拟定维修备品、备件的申购计划。8、对拟降

20、档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。未按规定执行不得分。抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。查看相关规定，无处罚规定不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。10分10分8分16分12分16分16分16分八、专科医疗质量与持续改进(100分)1.介入诊疗技术。2.三级医院评审技术指标。1.已开展的介入治疗项目，能充分满足临床需要。2.积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技术发展。1、科室必须完成三级医院评审技术指标。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。未达到技术指标酌情扣分。25分25分50分总分： 科室负责人：