甘肃省建设工程质量监督申请表.doc

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1、监督申报号 甘肃省建设工程质量监督申报表工程名称 西和县刚泰河滨城五期工程 建设单位 甘肃刚泰房地产开发有限公司 申报日期 甘肃省工程质量监督总站监制一、工程建设申报资料表工程名称刚泰河滨城五期工程建设地点陇南市西和县城南工程类型新建 改建 扩建 单体工程 群体工程房屋建筑工程 市政工程 建筑装修工程 其它工程公共建筑 住宅建筑 工业建筑 其它工程重大工程 人防 电梯建筑工程预算造价(万元)约3548万元设备工程预算造价(万元)市政工程预算造价(万元)工程预算造价(万元)总建筑面积或建设规模（m2）20879.4M2层 数分别为2层、3层、6层结构类型框架结构基础类型井桩开工日期2012.7计

2、划竣工日期2014.8办理工程质量监督时工程形象进度未开工 基础 主体 装饰装修 已竣工建设单位名称甘肃刚泰房地产开发有限公司建设单位地址西和县城南刚泰河滨城申报资料立项审批文件有 无文件号：签发日期一书两证有 无施工图设计文件审查批准书、审查意见及答复有 无勘察、设计、施工、监理、检测单位资质证书副本有 无勘察、设计、施工、监理、检测单位中标通知书有 无勘察、设计、施工、监理、检测单位合同有 无建设各方责任主体有关管理、技术人员资格证书有 无岩土工程勘察报告、商品混凝土使用备案表有 无建设单位管理人员名单姓 名职 务职 称联系电话周崇辉董事长林强副总经理王新元总经理助理工程师张海忠工程部经理

3、张岩现场工程师工程师二、工程建设项目明细表项目名称建设规模造价(万元)勘察单位名称设计单位名称监理单位名称施工单位名称及中标通知书号刚泰河滨城五期20879.4M2约3548万核工业天水工程勘察院天水设计院天水设计院监理公司甘肃第六建筑集团股份有限公司备 注三、单位工程质量监督申报表（副表）单位工程项目名称刚泰河滨城五期施工单位单位名称甘肃第六建筑集团股份有限公司单位地址兰州市城关区皋兰路221号资质等级壹级资质证书编号2594中标通知书编号2013-208签发日期2013.9.25施工合同编号GF-2011-0216签发日期2013.7.1合同价约3548万法人代表李锁林联系电话项目负责人联

4、系电话现场机构设置健全监理单位单位名称天水建筑设计院监理公司单位地址天水市秦州区岷山路1号资质等级甲级资质证书编号E中标通知书编号2013-036签发日期2013.9.25监理合同编号签发日期2013.9.25合同价约98万法人代表马步真联系电话项目负责人邹红灵联系电话现场机构设置健全勘察单位单位名称核工业天水勘察院单位地址天水市麦积区资质等级甲级资质证书编号法人代表丑永魁联系电话项目负责人陈代学联系电话设计单位单位名称天水市勘察设计院单位地址天水市秦州区岷山路1号资质等级甲级资质证书编号A法人代表马步真联系电话项目负责人廖彦海联系电话检测单位单位名称西和县建筑材料实验室单位地址西和县新民街2

5、3号资质等级乙级资质证书编号甘建检字第号法人代表郭占奎联系电话项目负责人郭占奎联系电话四、单位工程项目管理机构质量人员资格登记表（附表）单位工程项目名称施工单位职 务姓 名专业技术职称证书名称证书编号项目经理刘镇宇工程师技术负责人贾敏华工程师专职质量员张志远中级工程师甘建质施工员张国平工程师 甘建施技术员张小龙工程师取样员资料员监理单位总监理工程师王志强高级工程师甘建监（总）监理工程师鱼献龙工程师工程师培证字第JD王娟工程师工程师培证字第JA见证员鱼献龙工程师工程师甘建教（见证）勘察 设计单位勘察项目负责人陈代学高级工程师设计项目负责人费腾开工程师勘察项目技术负责人丑永魁工程师设计项目技术负责

6、人郑翠荣工程师注册建筑师费腾开建筑工程师工程师注册结构师邹红灵结构工程师工程师检测单位技术负责人郭占奎工程师工程师甘建检试验检测人员杨争朝工程师工程师甘建检五、质监站审核情况表质监站审核意见：经审查，申报单位提交的资料符合建设工程质量监督申报有关规定。资料审核人员： 质量监督员： 站长（签章）： 质监站负责人: 单位（公章） 年 月 日 年 月 日 六、申 报 须 知一、申报程序：1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式四份填报。2、办理监督注册时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。3、质监站办理工程质量监督注册后，签发甘肃省建设工程质量监督书。4、建设单位持甘肃省建设工程质量监督书办

7、理施工许可证。二、填报说明：1、建设单位按本表的要求，逐项填写。内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称填写全称。3、结构类型为：框架、框架一抗震墙、抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。4、基础类型为：桩基础、条基、筏板基础、独立基础、箱型基础等。6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、基础、主体、装饰装修、已竣工等。7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的情况”一栏中写清楚。8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。如工程勘察、设计、施工、监理、检测单位数量不止一个时，填写“建设各方责任主体基本情况登记（续表）”。其中施工单位若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。三、监督站地址： 邮编： 经办人： 电话：