广东省安全监理统一用表（另编）.doc

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1、项目监理机构安全管理体系记录表 安监A-01项目名称监理单位施工单位监理企业安全管理机构姓 名资历、资格材料安全培训、岗位证书情况电 话企业负责人黄满瑜大专主管安全监理技术负责人张立军本科、注册监理工程师安全监理管理部门负责人李志雄大专项目监理机构安全监理组织总监总监代表专业监理工程师（专职）安全监理人员安全监理制度方案措施编制计划记录填 表 说 明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。安全监理规划

2、、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-02项目名称监理单位施工单位序号名 称编制时间审批时间责任人备注（修改记录）实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A-03项目名称监理单位施工单位施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情

3、况存在问题及整改记录： 记录人：填 表 说 明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。安全监理专项活动登记表安监A-04项目名称监理机构施工单位序号活 动 名 称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：填

4、表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。项目监理机构安全检查记录汇总表安监A-05项目名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和

5、整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常

6、安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06项目名称监理机构施工单位序号安全监理事项方案及审批手续程序是否完善实施过程安全交底是否充分督促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记 录1发包方与承包方签订的安全管理协议2总包方对分包进场时的安全总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14

7、拆除爆破工程施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场定期/专项安全检查记录表 安监A-07工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/实得分（总计满分值为100分)项 目 名 称 及 分 值安全管理(满分分值

8、为10分)文明施工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝四口”防护(满分分值为10分)施工用电(满分分值为10分)物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊(满分分值为10分)起重吊装(满分分值为5分)施工机具(满分分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设

9、单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表 安监A-08项目名称监理机构施工单位序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全网检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关安全管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录20安全网准

10、用证9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安全隐患整改跟踪记录汇

11、总表监A-09工程名称监理单位施工单位序号发现安全问题或隐患时间安全问题或隐患情况与程度整改处理要求（发文编号、发出日期）解决问题的情况或结果总监填表人填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较

12、大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。安全隐患整改通知单监A-10项目名称编号致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患

13、时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。施工单位安全隐患整改通知单回复 安监A-11项目名称编号致： 我方接到编号 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时复查意见：安全监理工程师 年 月

14、日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。 安全隐患暂时停工通知书监A12工程名称编号致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患： 1、 ； 2、 ；

15、 3、 ； 现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作： 总监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日各方跟踪处理记录： 签名： 年 月 日填表说明1、 本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出安全隐患暂时停工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报安全整改复工报审表申请复工；4、发出安全隐患暂时停工通

16、知书后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发安全整改复工报审表。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。 安全整改复工报审表监A13工程名称编号致： （监理机构）根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 ）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：_项目负责人：_日 期：_年_月_日复查意见：安全专业监理工程师：_日 期：_年_月_日审查意见：项目监理机构（盖章）：_总监理工程师（签章）：_日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一

17、份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在安全隐患复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。 施工安全隐患即时监理报告 监A14致：_：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由_施工的_工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于 年 月 日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！项目监理机构（章）： 总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日报告事项详述监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情

18、况提出处理建议和其它应说明的情况填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、本表根据广东省建设厅粤建管字200677号通知要求编制，与其中监理快报相同； 3、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；4、本表后应附相应安全隐患检查纪录、安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料；支持材料。东莞市粤建监理工程有限公司工程安全/文明施工监理巡视检查记录表（监理 巡视 号）合同名称： 监A15巡视范围巡视情况发现问题及处理意见 巡视人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表按月装订成册监A16施工现场安全监理单位整改情况报告书东莞市建设工程安全监督站：接你站 编号 号建设工程施工质量整改通知书后，我们已于 年 月 日前按要求对 工程进行整改，并经公司复查，现将整改情况报告如下： 总监理工程师： 东莞市粤建监理工程有限公司 （监理单位盖章） 年 月 日质监组对上述整改的核查意见：质监员： 质监组签章： 年 月 日注：本报告书一式二联：一联（质量监督站），二联（监理单位）