第二部护理核心制度.doc

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1、护理核心制度一、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量工作。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，并对检查标准定期修订。3、质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长、责任护士三级质量管理，护理部不定时抽项检查，护理质量管理委员会每月全面检查，并有记录。5、各质量控制小组将质量检查结果汇报给护理部，护理部全面总结后，将存在的问题以书面形式或在护士长会议上点评的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇

2、报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室质量持续改进的参考及护士长管理考核重点。二、病房管理制度 1、病房管理实行护士长负责制，在病房主治医师（主管医师）协助下，对病房进行管理。 2、护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 3、病员所需被服、用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。 4、统一病房陈设，室内物品和床铺要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 6、病房卫生每

3、天至少打扫两次，每周大清扫一次，并注意通风。病房室内不准吸烟，并要采取监督措施。 7、经常向患者传授讲解摄生及中医药防病、治病知识，把病情允许的病员组织起来，学习太极拳、气功等。 8、医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，必要时戴口罩。要建立护理质量、好人好事、差错事故登记本。 9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房、护士处置时一般不接私人电话，病人不得离开病房。 10、合理安排工作时间，避免噪音，保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病人醒后施行。 11、对接受手术的病员，手术前后应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑，使其配合治疗并安心休养。 12、按病人患病的轻

4、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。 13、重视病人的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。根据情况可选出病人小组长，协助做好病人思想、生活等保健工作。每月召开一次病员座谈会，征求意见，不断改进工作。三、消毒隔离制度1、护理人员在工作时间按要求着装。2、手术室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等严格区分无菌区、清洁区、污染区，定期清洁、消毒。3、各区按性质定期监测。4、提示注意问题（1）操作前后按规定进行手的清洁或消毒。（2）应严格遵守无菌技术操作规程。（3）物品分类保存，定期检查。（4）保持各种消毒液的有效浓度。（5）一次性医疗

5、用品使用后，按照医疗废弃物管理的有关规定处理（6）紫外线灯有使用时数和监测记录，定期擦拭。5、病房定时通风，保持室内空气新鲜。6、出院、转科、死亡患者的床单位做好终末消毒处理。7、有传染病或疑似传染病患者时做到 （1）按其性质进行隔离，有隔离标记。 （2）用过的器械、被服、敷料等，严格按要求处理后方可拿出隔离区。 （3）护理人员进入污染区时要按要求做好个人防护，防止交叉感染。（4）传染病患者的排泄物、分泌物，经严格处理后方可倒掉，防止污染环境。（5）所有垃圾包括医用垃圾和患者生活垃圾均要按医用垃圾处理。四、查对工作制度（一）医嘱查对制度1、医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。2、有疑问时需要

6、再核实无误后方可执行。3、非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。4、紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。5、抢救时执行的口头医嘱须在6小时内补记。6、病区定期核对医嘱。（二）注射、输液、服药查对制度1、三查七对制度。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，注射器、输液器包装有无破损，有上述情况不得使用。3、各类无菌物品及药品均须检查批号、生产日期及有效期。4、药品须经二人核对无误后方可使用。5、易致敏药物使用时须询问患者有无过敏史。6、使用毒、麻、剧、限制药物

7、时应按照有关管理制度执行。7、给药时如患者提出疑问应及时查清，必要时请示主管医师确认无误后方可执行。（三）输血查对制度1、查对采血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告。2、查对采血日期及血液有无凝血或溶血。3、输血前再次核对患者床号、姓名、住院号及血型。4、输血完毕，按临床用血规范中有关规定保留血袋以备查验。（四）手术室查对制度1、查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。2、查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对各种灭菌物品的有效期及灭菌指示标志是否符合要求。4、查对手术器械是否齐全。 5、缝合前核对敷料和器械的数目是否与术前相符。

8、6、核对术中采集的标本。 7、核对植入材料的名称、有效期。（五）供应室查对制度 1、包装器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。 2、发放无菌物品时，要查对名称、消毒日期及灭菌效果。 3、收回用过的物品时，要检查数量、有无破损及初步处理情况。五、抢救工作制度1、参加抢救人员须明确分工，互相配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行操作规程和各项规章制度。2、在医师到来之前，护理人员及时测量生命体征，必要时给予吸氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏、止血等。3、对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。4、执行口头医嘱时，护士须复诵1次，无误后方可执行。5、口头医嘱在抢救结束后6小时内补记。6、及时、全面

9、、客观、准确记录危重病护理记录，紧急情况下可在6小时内补记。7、及时通知患者家属及单位。8、对群死群伤等情况应及时按组织系统上报。9、涉及法律纠纷者及时上报有关部门。10、抢救完毕，抢救器材及时消毒、及时补充、定点放置、定量贮存、定人保管，以保证应急使用。六、分级护理制度 （一）特级护理 1、护理指征 （1）严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。 （2）各种复杂或新开展的大手术后需监测救治的患者。 （3）严重复合伤及大面积烧伤患者。 2、护理要求 （1）专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。 （2）严密观察病情变化和生命指征，做好交接班及危重患者的护理记录。 （3）准备抢救仪器、器械和抢

10、救药物。 （4）及时执行医嘱，落实各项治疗措施。 （5）了解患者心理，给予必要的心理疏导。 （6）做好基础护理和生活护理。（二）一级护理 1、护理指征 （1）病情危重需严格卧床休息，生活完全不能自理的患者。 （2）各种大手术后，生活完全不能自理的患者。 （3）生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2、护理要求 （1）随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。 （2）做好基础护理，临证（症）施护。 （3）做好情志护理，给予心理疏导。 （4）认真做好有针对性的健康教育。（二）二级护理1、护理指征 （1）病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。 （2）病情较平稳，仍需要限制活动的

11、患者。 （3）慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。 2、护理要求 （1）定时观察患者病情、特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。 （2）协助患者做好晨晚间护理。 （3）根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。 （4）满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。（三）三级护理 1、护理指征 （1）各种病情稳定、恢复期的患者。 （2）一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。 （3）生活能自理的患者。 2、护理要求 （1）注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。 （2）向患者介绍有关规章制度，注

12、意遵守作息时间，配合治疗和护理。 （3）指导患者锻炼，做好情志护理。 （4）满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。七、交接班工作制度1、下班前巡视病房，了解患者情况，检查其他工作有无遗漏，书写交班报告。2、接班者提前到岗，清点物品，做好接班准备工作。3、双方认真交接班。危重、新入院、手术患者床头交接班。4、本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。5、如因交班不清，在接班后发生的问题由接班者负责。6、在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题，双方共同承担。八、护理查房制度（一）行政查房护理部每月进行一次行政查房，及时发现和解决护理安全隐患及所出现的问题，听取科室意见

13、和建议，及时请示、汇报各科反映的问题，做好各科室之间的协调。护士长每周进行一次行政查房，及时发现和解决本科室护理安全隐患及所出现的问题，及时反映本科室存在的问题，做好医护、护患沟通与协调。（二）业务查房护理部每季进行一次业务查房，检查护理质量，解决疑难护理问题，审查危重病人的护理措施落实情况，审查辨证施护落实情况，听取护士对诊疗护理的意见，并随时进行提问和技术考核。护士长每月进行一次业务查房，检查护理质量，解决疑难护理问题，审查危重病人的护理措施落实情况，审查辨证施护落实情况，听取护士对诊疗护理的意见，并随时进行提问和考核。（三）护士长夜查房护士长夜查房每周进行一次，负责检查夜间护士在岗及工作

14、情况，及时发现问题并随时解决。负责检查各科室病人情况，遇有危重病人应积极参与或组织抢救。做好值班记录，认真交接班。九、护理会诊制度1、凡在护理业务、护理技术等方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可申请他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、解决问题。2、科间会诊时，由申请会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小时内完成，并书写会诊记录。急会诊者应注明“急”字样，及时完成，必要时也可电话邀请，被邀请科室要随请随到。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室护士

15、长指派人员参加。5、遇有疑难病例需由多科室集体会诊者，由申请科室护士长上报护理部，护理部组织会诊，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录。十、护理安全管理制度与监控措施（一）管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止压疮。5、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁、帐物相符。6、抢救物

16、品做到五定（定数量品种、定点安置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。（二）监控措施1、氧气管理（1）用氧过程中严格遵守操作规程。（2）告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气筒周围禁烟火和易燃品。（3）用氧过程中加强巡视，防止不安全因素。（4）氧气筒上应有“四防”（防热、防油、防火、防震）、“空”或“满”标志，并系有安全带

17、，氧气筒内的氧气不可用尽。2、对危重患者及小儿防止发生意外措施（1）防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。（2）防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。3、制度落实（1）执行分级护理制度，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。（2）严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。（3）对急危重症患者，做好各项基础护理。昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，

18、及时清理口腔分泌物。做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止压疮的发生。烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。（4）消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。十一、差错事故管理制度 1、各护理单元均应建立差错事故登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。 2、科室发生差错事故时应及时上报护理部，详细填写不良事件报告记录，护理部及时向主管院长汇报。3、发生差错事故后，应立即组织抢救，以减轻、消除由于差错、事故造成的不良后果。4、发生差

19、错事故后，应及时组织讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制订防范措施。5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物品等均应按医疗事故处理条例有关规定妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 6、差错、事故性质未定时，由护理部组织人员进行讨论，提出处理意见，并上报院领导。7、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因并提出防范措施。十二、健康教育制度1、医院健康教育是为改善患者及家属的健康行为所进行的有组织、有计划、有目的的健康教育活动，应设专人进行管理。2、医院对有关健康教育资料应做好审核、存档工作。各科室负责本科开展健康教育工作的文字记录，如工会座谈会、健康教育科普讲座、电

20、视播放等。3、病区健康教育工作，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行，宣传对象主要是病员和家属。4、医护人员在接待病人入院时、病员诊疗过程中、以及病员出院时均应根据病情和心理进行卫生宣传、指导用药及健康咨询。5、护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。6、各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，并定期向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。7、对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。8、健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜不同文化层

21、次的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达70%。十三、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录，填写药物不良反应

22、登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于“手术访视记录单”。2012年1月修订