科室质量与安全管理小组工作实施细则.doc

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1、骨科质量与安全管理小组工作实施细则根据院部近期工作计划安排，结合科室现阶段质量与安全管理工作开展情况与2013年上半年院部基础管理考核的结果，科室进行了质量与安全管理小组会议，经过小组成员反复讨论，采用“针对个别问题，全面推广，规范管理”的思路，对科室的各个方面的管理工作进行了一次深入的讨论，达成以下共识：一、科室自2010年以来质量与安全管理小组工作开展较差，工作安排情况不能满足科室开展日常工作需要，没有根据科室人力资源结构的调整变化进行工作调整，导致了质量与安全管理小组工作的停滞。二、科室目前管理工作不能满足等级医院建设的要求，仍然走在过去的老路上，采用的是老办法，运用的是老方式，不能真正

2、的实现PDCA循环要求，更加谈不上运用科学的管理工具及运用信息数据进行分析，优化管理，提高效率。三、工作缺乏积极性，缺乏主动性，3年来多次院级的质量检查工作中，发现的问题不少,得到彻底根治的较少，分析根本原因还是工作缺乏积极性，主动性，就是一个“等、靠、要”的被动思想。四、科室制定的计划措施执行不力，有计划，有措施不能得到较好的执行，没有贯彻，没有监督，更加谈不上分析整改提高了。五、高年资医师，护士的示范力量没有得到充分发挥，科室的老同志是科室不可或缺的宝贵财富，要深挖老同志身上的潜力，将经验化为教训，充分发挥好对年轻同志的示范作用，要讲奉献，充分发挥正能量。为进一步规范科室质量与安全管理工作

3、，实现科室的全面质量管理，切实落实患者安全目标，将“以病人为中心”的理念落实到日常工作中去，现就下一阶段科室质量与安全管理小组工作做出以下安排：一、组织管理安排（一）调整科室质量与安全管理小组人员，根据骨科两个不同的病区进行统筹规划，充分考虑到人力资源的构成情况，要求主治以上医师全部参与到科室质量与安全管理工作中。（二）进一步完善科室质量管理小组的各个成员职责，要落实到责任小组，责任人。（三）科室质量与安全管理小组要根据院部要求拟定工作制度，保证起工作能够常态化开展。（四）科室质量与安全管理小组凡事要求有计划，执行，督导，改进，并按照流程进行，同时做好痕迹管理，做到事事可追溯。二、全面质量与医

4、疗安全管理工作安排（一）基础管理工作1.由科室主任牵头负责该项工作。2.主要任务事项为兼顾全科室各项管理工作的监督，抽查，定考工作。3.工作每2周至少一次，每月小结，向小组内其他成员通报。4.负责与院级质控部门进行对接，将科室质量与安全管理小组的意见及建议带给院级主管部门，同时将院级主管部门的整改分解到岗位并督促整改、评价效果。（二）病历质量管理1.按照院部“日清、周结、月评价”的具体要求，由科室质量与安全管理小组成员同科室医师一起进行本项工作。2.使用固定表格及时反映当日应完成的病历的书写情况报科主任备案，对确实有困难不能按时完成本项任务的要做出书面情况说明，并且启动相应的应急措施，切实保障

5、病历书写的及时性。3.对于连续两次未能及时完成病历书写的医师将纳入考核，暂停其收治新病员及参加手术的权利，收回其手术权，限期进行整改，并进行考察，情节严重的要纳入不良执业行为积分处理。4.病历质量考核管理有科室负责人牵头，科室质量与安全管理小组成员进行，每月就科室医师的运行病历进行定期考核，重点考核病历质量品，并根据问题较为突出的病历组织全科医师进行学习讨论，做好反面示范作用。5.将病历质量管理与科室医疗纠纷讨论结合起来，通过对医疗纠纷病历的分析来切实推动病历书写，避免病历书写不完善带来的医疗安全隐患。（三）单病种质量及临床路径管理1.科室单病种质量要由住院总医师负责管理, 按照“日清、周结、

6、月评价”的理念进行管理。前期做好数据报备工作，逐步开展对数据的分析工作，以实现对数据的综合运用，提高单病种的诊疗质量.2.进入临床路径的患者需要在晨会上进行交班，引起全科室的重视，同时要做到医护一体化，医疗进入了临床路径，护理也要同质化。3.退出临床路径必须要报备科室质量与安全管理小组备案并认定，并分析原因。4.对于漏报的责任人进行考核，对于误报的情况纳入不良事件管理。（四）合理用血管理1.科室指派专人进行输血管理工作，根据我院输血管理委员会的相关文件，结合科室主要病种制定骨科用血临床指南（试行）。2. 骨科用血临床指南（试行）内容要全面，包括适应症，禁忌症，注意事项，输血种类选择，输血前后的

7、评估等内容。3.根据指南进行输血申请提出，对于超过指南的用血情况要保证“先救人后申报”的原则，事后进行超范围用血的报备工作。4.对于输血病例病历质量管理小组要每月进行考核评价，重点评价输血相关的文件资料完善情况，输血治疗的必要性进行评价评估。5.骨科用血临床指南内容要作为科室医师定期考核内容，定期组织培训考核，做到人人应知应会。（五）合理用药管理1.合理用药是科室质量管理的重要组成部分，我科室质量与安全管理小组安排2人进行管理，一人负责普通用药管理，一人负责抗菌药物管理。2.合理用药工作定期结合，不定期开展，重点关注不合理用药，超药物说明书用药，过度要用，严格控制药品比例。3.考核药品比例与考

8、核用药合理性同时进行，对责任人进行考核。4.对不合理使用抗生素的责任人可暂停抗菌药处方权处理。（六）手术管理严格按照手术分级管理制，根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部

9、备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。（七）住院诊疗质量管理1、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。2、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。3、诊治流程及要求：（1）新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。（2）认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要仔细告知患者治疗方案，并及时签字。

10、（3）各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。（4）经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作好登记备查。4、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。5、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。6、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。（八）会诊管理会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 1、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室并在会诊本

11、登记，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 2、科内会诊原则上应每周举行一次（周一上午科室大讨论），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。3、科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 4、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主

12、任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。（九）危急值管理熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解其临床意义；当“危急值”一旦出现，科室应行登记，并立即复检，复检结果无误后，立即进行处理并通知相关的科室会诊，如科室会诊仍无法处理，可组织全科人员进行讨论，必要时请全院大会诊协助处理。（十）科研教学管理1、

13、继续教育：组织科室人员积极参加医院参加的培训讲座并且科室也组织培训，以提高同事的综合素质和业务水平。严格做好对科室医务人员继续教育的考核与监督。2、教学:完成医院安排到科室的三期医师、规培医师、进修医师的培训工作，做好对以上人员的入科介绍，入科考试，高年资医师及带教老师定期（每周1-2次）讲课，理论结合临床操作，出科应有相应的出科理论及操作考试，严把教学质量关。3、科研论文：鼓励全科室人员积极申报科研课题，在相关部门及医院的课题经费之外。对科室人员以第一作者发表论文的在医院奖励之外另给予一定奖励，鼓励大家积极学习总结，撰写文章。对科室开展的一些新技术、新项目进行申报，力争使骨科的科研教学上一新

14、台阶。（十一）不良事件管理建立科室医疗器械使用不良事件报告制度：1、科室发现或可疑发生医疗器械不良事件，立即填写可疑医疗器械不良事件报告表一式三份，同时科室不良事件登记本进行登记，将报告表上报医务部（或护理部）。2、科室及时组织全科人员进行讨论，防范可能出现的医疗纠纷，并制定相应的预案 3、对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年，并且记录保存期不少于5年。（十二）疑难、危重、死亡病例管理1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方

15、案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，休息、节假日或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行

16、抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。本细则为科室第一次质量与安全管理小组会议上全体小组成员一致通过，全科室要遵照执行。严格落实考核，落实到人，到岗。 骨 科 二一三年八月十八日