A54项目安健环计划申请表.docx

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1、工程安健环计划申请表A54编号:施工范围工期年 月曰一年 月曰工程平安主管工程主管工程安健环计划：1、目标、组织及职责有口无口2、人员有口无口3、机械、设备、车辆有口无口4、电开工具和平安器具有口无口5、安健环设施有口无口6、文明施工有口无口7、健康和环境保护有口无口8、定置化及标识标志有口无口9、施工方案及危险辨识有口无口10、组织措施及台帐有口无口施工工程平安专工：施工工程主管：本工程工程安健环计划，经我方审查，拟在工程使用，现报请审核，请予批准。工程经理： 年 月 日施工监理审核意见：工程平安监理工程师： 总/副监理工程师：年 月 日工程部审核意见：工程平安主管：安监部负责人：工程部负责

2、人“_ 年 月曰公司主管领导审核意见：签名： 年 月日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54 附件9编号：序号施工方案是否批准批准人批准日期施工步骤名称危险因素控制措施责任人监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本式式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54 附件10编号:序号一要求及措施责任人1安健环会议：2安健环活动：3安健环检查：4安健环评价、奖惩和通报：5管理台帐：监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设

3、单位存1份,承包单位存 份。A54附件1施工范围T. 期年 月曰一年 月曰工程平安主管工程主管一、工程安健环目标：二、平安网络：三、职责：施工监理人员配备：（由施工监理填写）工程平安监理工程师：总/副总监理工程师：工程部部人员配备：（由工程部填写）工程平安主管：安监部负责人：工程部负责人：本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表编号：工程安健环计划申请表A54附件2编号:特殊工种人员姓 名年龄工种年限工种名称证号证件有效日期监理签名培训内容和情况：工程（名称）人数参加培训人 数安规考试人数监理签名承包商承诺经审核，上述所有人员无支气管哮喘

4、、无法轮功分子、无传染性疾病、无违法乱纪 分子，特殊工种的工作人员经过体检，符合国家标准的有关要求。工程经理（签名）：监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日K表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54附件3编号:序号名称规格型号编号或牌照证件号检验有效日期监理签名监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54附件4编号:一、平安用具序号名称规格型号数量检验是否 合格有效期见证人二、电开工渊具序号名称规格型号数量检验是否 合格

5、有效期见证人三、起重机具（千斤顶、手拉葫芦、超过50吨的钢丝绳）序号名称规格型号数量检验是否 合格有效期见证人注：以上工器具必须按相关检验标准检验，检验合格后贴上合格证，然后才能功 场。二入施工现监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54附件5编号:设施名称类别数量设置地点采用的标准特殊脚手 架电力建设平安工作规程(DL5009. 1-2002)建筑 施工扣件式钢管脚手架平安技术规范、国电集团公司(基建)平安文明施工设施标准平安网平安网(GB5725-1997),国电集团公司(基建) 平

6、安文明施工设施标准防护栏杆电力建设平安工作规程(DL5009.1-2002)建筑施 工高处作业平安技术规范(JGJ80-91)、国电集团公 司(基建)平安文明施工设施标准施工电源 配置电力建设平安工作规程(DL5009. 1-2002)、施工现 场临时用电平安技术规范(JGJ46-88),国电集团公 司(基建)平安文明施工设施标准照明装置电力建设平安工作规程(DL5009.1-2002)、施工现场临时用电平安技术规范(JGJ46-88)、国电集团公司 (基建)平安文明施工设施标准灭火器材电力设备典型消防规程(DL5O27-93),电力建设 平安工作规程(DL5009. 1-2002).国电集团

7、公司(基 建)平安文明施工设施标准安健环警 示标识平安色(GB28932001)平安标志(GB2894 1996),平安标志使用导那么(GB161791996).国电 集团公司(基建)平安文明施工设施标准环保设施平安文明施工标准、国电集团公司(基建)平安文 明施工设施标准、电力建设安健环标准健康设施电力建设平安工作规程(DL5009. 1-2002).国电集 团公司(基建)平安文明施工设施标准、电力建设安 健环标准监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54 附件6编号:类别主要标准和措施

8、主要的标准依据责任人见证 人人员 行为电力建设平安工作规程 (DL5009. 1-2002),国电集团公司 (基建)平安文明施工设施标准、 国电公司电力建设安健环标准场地 整平 和 清理电力建设平安工作规程 (DL5009. 1-2002).国电集团公司(基建)平安文明施工设施标准、 国电公司电力建设安健环标准道路 和 排水电力建设平安工作规程 (DL5009. 1-2002),国电集团公司 (基建)平安文明施工设施标准、 国电公司电力建设安健环标准物料 摆放电力建设平安工作规程 (DL5009. 1-2002).国电集团公司(基建)平安文明施工设施标准、 国电公司电力建设安健环标准其他监理平

9、安主管：年 月日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54附件7编号:类别主要标准和措施主要标准依据责任人见证 人个人防 护实施电力建设平安工作规程 (DL5009. 1-2002) 国电集团公司(基 建)平安文明施工设施标准、国电公 司电力建设安健环标准职业病 危害控 制职业危害防护导那么、工作场所职业 病危害警示标识GBZ158.电力建设 平安工作规程(DL5009. 1-2002)国 电公司电力建设安健环标准环境保 护一般工业固体废物贮存、处置场污染 控制标准GB 18599-2001.电力建设 平安工作

10、规程(DL5009. 1-2002)、国 电集团公司(基建)平安文明施工设施 标准、国电公司电力建设安健环标 准厕所 休息室电力建设平安工作规程(DL5009. 1-2002)、国电集团公司(基 建)平安文明施工设施标准、国电公 司电力建设安健环标准监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。工程安健环计划申请表A54 附件8编号:一、平安文明施工责任区牌：工程名称：工程负责人：施工区域：责任单位：负责人：区域负责人（照片） 技术负责人（照片） 平安负责人（照片） 消防负责人（照片）主要危险源：二、工程模块定置图：三、设备、设施和场所标志（场区文明施工标志应清洁醒目、齐全）序号标志牌名称设置部位数量序号标志牌名称设置部位数量监理平安主管：年 月 日安监部负责人：年 月 日本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位在1份，承包单位存 份。