男性婚前医学检查表.docx

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2、精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常实验室及特殊检查五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分 心律杂音：无有_肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无 有：部位程度 _其它检查医师签名：检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况： 疾病诊断: 医学意见： 未发现医学上不宜结婚的情形建议暂缓结婚建议不宜生育建议不 宜结婚建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承当受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月日主检医师签名：