急诊PCI知情同意书.docx

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1、急诊PCI知情同意书姓名：性别：年龄：住院号（或门诊ID号）：一、术前诊断：二、拟施手术：冠状动脉造影术、PTCA、冠状动脉内支架植入术三、手术前后可能发生的情况1、麻醉剂、造影剂过敏反响，如尊麻疹、皮肤红斑、瘙痒、血管神经性水肿、支气管 痉挛、喉头水肿、低血压、循环衰竭等；2、术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘦、假性动脉瘤、腹膜后血 肿；X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症；3、冠脉痉挛、穿孔、夹层、撕裂、闭塞、包括边支血管，血栓、气栓引起的急性心肌 缺血或心肌梗死甚至猝死，冠状动脉无复流及慢血流现象；4、急性心衰、休克；严重心律失常；血管迷走反响；下肢静脉血栓、

2、肺栓塞；5、急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，支架脱载， 靶血管再狭窄，心包填塞等；6、导管、导丝断裂、打结，介入器械的断裂需外科取出；造影剂引起肾功能损害；7、导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经股动脉、横动脉通 路）；导管推送过程中引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）;8、术中损伤神经、邻近器官及相应的血管；9、极动脉径路介入操作并发症：槎动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、 血胸、脑栓塞等；经股动脉径路介入操作并发症：局部出血、血肿，大出血需输血治疗，必 要时需外科手术等；10、抗栓药物引起严重的内脏出血

3、，包括脑出血，消化道出血等；11、有些患者，术中及术后发生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡;12、手术失败，手术不成功需外科手术治疗；13、以及其他不可预知的情况如：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。如：建立静脉通道，术中给予心 电、血压、血氧饱和度监测，严格按无菌操作进行手术；防止肝素、造影剂过量，术中备好 阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、胺碘酮等急救药品，备好临时起搏器、除 颤仪、简易辅助呼吸气囊、气管插管、IABP等抢救设备，如需外科干预，联系外科急诊治 疗。谈话开始时间:年 月 日 时分患者签名:同意（）或不同意（）行以上手术年 月 日时分家属签名:同意（）或不同意（）行以上手术年 月 日时分医生签名:再次获取知情同意时间:年 月 日时分