三甲评审标准.doc

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1、三级综合医院评审标准（2011 年版）内容：坚持医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理，主题：质量，安全，服务，管理，绩效。要求：医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少要有六个月的持续改进过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。要求医院与科室都要建立健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。核心标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合格以上的要求时势必影响医

2、疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决的作用。本标准评审方法：追踪检查法1、 用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3、 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审表达方式：评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未

3、批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%实施步骤:一、 学习动员阶段-

4、2011年12月二、 自查、持续改进阶段-2011年12月三、 巩固提高阶段-2012年1月-3月四、 迎接评审阶段-2012年4月-5月内容：一、坚持医院公益性1，医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2，医院内部管理机制科学规范3，承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务4，应急管理5，临床医学教育6，科研及其成果推广二、医院服务1，预约诊疗服务 2，门诊流程管理 3，急诊绿色通道管理 4，住院、转诊、转科服务流程管理,5，基本医疗保障服务管理 6，患者的合法权益 7，投诉管理 8，就诊环境管理三、患者安全1，确立查对制度，识别患者身份 2，确立在特殊

5、情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3，确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4，执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5，特殊药物的管理，提高用药安全 6，临床“危急值”报告制度 7，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8，防范与减少患者压疮发生 9，妥善处理医疗安全（不良）事件 10，患者参与医疗安全四、医疗质量安全管理与持续改进1，质量与安全管理组织2，医疗质量管理与持续改进3，医疗技术管理4，临床路径与单病种质量管理与持续改进5，住院诊疗管理与持续改进6，手术治疗管理与持续改进7，麻醉管理与持续改进8，急诊管理与持续改进9，重症医学科管理与持续改进1

6、0，感染性疾病管理与持续改进11，中医管理与持续改进12，康复治疗管理与持续改进13，疼痛治疗管理与持续改进14，精神科疾病的管理与持续改进（可选）15，药事和药物使用管理与持续改进16，临床检验管理与持续改进17，病理管理与持续改进18，医学影像管理与持续改进19，输血管理与持续改进20，医院感染管理与持续改进21，介入诊疗管理与持续改进22，血液净化管理与持续改进23，临床营养管理与持续改进24，医用氧舱管理与持续改进（可选）25，放射治疗管理与持续改进（可选）26，其他特殊诊疗管理与持续改进27，病历（案）管理与持续改进五、护理管理与质量持续改进1，确立护理管理组织体系2，护理人力资源管

7、理3，临床护理质量管理与改进4，护理安全管理5，特殊护理单元质量管理与监测六、医院管理1，依法执业2，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制3，依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划4，人力资源管理5，信息与图书管理6，财务与价格管理7，医德医风管理8，后勤保障管理9，医学装备管理10，院务公开管理11，医院社会评价七、日常统计学评价1，医院运行基本监测指标2，住院患者医疗质量与安全监测指标3，单病种质量指标4重症医学（）质量监测指标5，合理用药监测指标6，医院感染控制质量监测指标评审结果：一、千分制合格得分“千分制”总分850分，且抗菌药物合理使用85分、医院信息化建设8

8、5分、优质护理服务示范工程85分、临床路径管理85分、预约诊疗工作85分。不合格得分“千分制”总分600分，且抗菌药物合理使用60分、医院信息化建设60分、优质护理服务示范工程60分、临床路径管理60分、预约诊疗工作60分。二、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。三、评审资料及文件以当年和前一年为准；“统计年度”指评价前一年。四、单项否决1、出卖、转让或出借医疗机构执业许可证的。2、医院对外出租、承包科室和仪器设备的。3、在发生重大灾害、事故、疾病流行或其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。4、突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射

9、线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或其他严重后果的。5、医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。五、扣分项目1、发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。2、发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。3、擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。4、医院违反相关法律法规发布非法医疗广告的。5、违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。6、诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或

10、给患者造成伤害的。7、拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。8、使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。9、有违级事项发生；财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。10、医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。11、医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处理不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。12、出具虚假医疗文书、对重大医疗事件过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等重大影响和严重后果的。