安全生产许可证申请表(范本).doc

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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：天津填报日期： 年月日 申请类别：首次申请 延期申请 天津市城乡建设和交通委员会制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使

2、用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人声明 本人 王 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：王 (签名) 王 （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称天津注册地址（邮编）天津市区路号营业执照注册号经济类型有限

3、责任公司设立时间年月日联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数人资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包二级增项资质地基与基础工程专业承包三级资质证书编号A二、企业主要负责人简况法定代表人姓名王性别男最高学历大本职务法人职称高级工程师专 业工民建固定电话移动电话安全生产考核发 证 单 位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）证书有效期3年经 理姓名李性别男最高学历大专职务总经理职称工程师专 业工民建固定电话移动电话安全生产考核发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）证书有效期3年

4、分管安全生产副经理姓名赵性别男最高学历大本职务副经理职称高级工程师专 业工民建固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）证书有效期3年三、项目负责人简况序号姓 名个人资格情况专业技术职称情况安全生产考核情况等级证书编号职称证书编号发证时间证书编号1刘二级工程师2009年9月25日津建安B（2009）四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名赵性别男最高学历大本职务安技部长职称工程师专 业暖通固定电话移动电话安全生产考核发 证 单 位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安C（20

5、09）证书有效期3年专职安全生产管理人员序号姓名职称证书编号安全生产考核情况发证时间证书编号1孙工程师2009年9月25日津建安C（2009）注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1钱建筑电工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日2王建筑电工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日3张焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日2015年11月15日4李焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日2015年1

6、1月15日5孙架子工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日6赵起重信号司索工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日7吕起重机械司机天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日8陈起重机械按拆工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日9刘吊篮按拆工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日2015年11月15日六、安全生产许可证审批情况承办处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日颁证管理机关审 批 意 见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的

7、内容单 位 名 称单 位 地 址经 济 类 型主要负责人发 证 日 期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许 可 范 围建筑施工七、附件材料目录（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）；（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（七）职业危害防治措施；（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；生产安全事故应急救援预案，包括救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录等；（九）建筑施工安全生产评价结果。