整体护理与护理程序.doc

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1、复习旧课；提问：1、么是沟通概念与构成要素 2、理人员如何运用沟通技巧与患者进行有效沟通导入新课：下面我们继续学习整体护理的相关知识及护理程序的构成讲授：第六章整体护理与护理程序第一节 整体护理护理程序是现代医学模式、护理学发展到一定阶段后，在新的护理理论基础上产生的。新的医学模式要求医疗服务必须由偏重于考虑人的躯体方面的病变转向同时注意病人的心理损伤和反应，由着眼于影响健康的生物因素分析转向重视社会因素的作用。把人看作是个体和心理、个体和社会环境相互联系的一个统一体，用整体的观点指导护理工作。为此，施行以病人为中心，以护理程序为核心的系统化整体护理则应运而生。一、责任制护理（一）发展简史 责

2、任制护理（primary nursing）是一种新型的临床护理制度，50年代初期由美国莉迪亚霍尔（Lydia nall） 首先提出，50年代后期在美国明苏大学医院首先实施，并在实践中不断地健全和发展。到70年代，美国条件较好的医院都已采纳实施。同时在欧洲得到了推广。我国是80年代初期开始由点到面地逐步实施的。（二）概念与特点 责任制护理是以病人为中心，贯彻“护理程序”的五个步骤，由专人对病人的身心健康施行有计划、有系统的整体护理。责任制护理模式强调：护士的责任和义务不仅是护理，而且要对病人进行护理管理；强调准确的评估、诊断和制定计划的重要性；强调病人积极参与护理活动，强调责任护士和其他护士、医

3、生及健康保健人员、病人及病人家属之间互相沟通信息；强调对病人及家属进行健康教育；强调责任护士对病人护理的综合协调，即将个别的治疗汇合成有机的整体。责任制护理的实质是以病人为中心，以护理程序为核心内容，以责任制为特点，对病人体现24小时负责。（三）责任制护理与护理程序的关系“护理程序”是关于临床护理工作的一个新的学说，是施行责任制护理的核心内容；“责任制护理”是护理程序在临床工作的体现，是保证护理程序有效施行的护理形式。由此看出，“护理程序”属理论部分，起指导作用。而“责任制护理”属实践，二者关系是理论与实践的关系。（四）责任护士职责1在护士长总责任护士的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24

4、小时负责制。2热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责。3对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。4对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。5关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。6进行健康教育，指导病人掌握预防和康复的自护措施，积极从事功能恢复护理。7对接班护士报告所负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。8对各有关专业的综合协调。9对制定的护理活动行为和决策结果负责。10病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。二、系统化整体护理系统化整体护理是责任制护理的深化与继续。（一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统

5、的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。（二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持。（三）同责任制护理的联系与区别联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理。摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理。区别：1工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题。即24小时有人负责。2责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负

6、责。3护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致。4派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责。5护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架， 6护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为。系统化整体护理工作模式：严格按护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为准则：E写护理记录 按PIO格式记录2护士组长每日工作项目（1）同临床护士。（2）检查审核本班本组护士对“护理程序”的运作情况。（3）核查本班本组护士是否正确执行医嘱

7、。（4）汇总本组每日每班工作情况及病人病情，并向护士长及下一班护士进行床边交班。3护士长每日工作项目（1）提前1520分钟上班，了解夜间病人动态。（2）分配病人。（3）主持交班。（4）有计划的跟班、指导工作。（5）执行护士长每日重点工作，看望新入院病人。（6）评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的情况。（7）在本班工作结束前，收集各组病人情况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。小结：1、解释责任制护理与整体护理的概念 2、叙述责任制护理与整体护理的区别与联系3、掌握整体护理的工作方式布置作业： 试题精选P18-23复习旧课；提问：1，什么是整体护理 2，整体护理的思想内涵及实践特征导入新

8、课：下面我们继续学习护理的程序的相关知识讲授：第二节护理程序一、定义护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。二、结构护理程序由五个步骤结合而成，即护理估计、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。三、理论基础护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，目前普遍认为有:系统论、人的基本需要论、信息交流论和解决问题论等，各个理论相互关联，互相支持。系统论组成了护理程序的工作框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础；信息交流论赋予护士与患者交流能力和技巧和知识，从而确保护理程序的最佳运行。解决问题论为确认

9、患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。四、 护理程序的步骤及方法护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。一、护理估计（一）定义从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。（二）收集资料的内容与范畴收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个方面进行:1社会心理状况（1）社会状况 包括病人的职

10、业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。（2）家庭状况 家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。2精神情感状况3生殖系统无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。4环境状况5感觉状况（1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。（2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。（3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。（4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。（5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。6活动神经状况7营养状况8排泄状况9水、电解质平衡状况10循环状况11呼吸状况（1）直接观察 呼吸道是否通

11、畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。（2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。12体温状况13皮肤情况14舒适和休息状况。护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。（三）资料的类别资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。1主观与客观资料 2过去与现在资料 过去资料即发生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史

12、等。现在资料即目前存在的。如血压、呕吐、术后疼痛等。3固定与可变资料 有些资料是固定不变的，如病人的出生日期、地点、 性别是固定的。有些资料则是可变的，如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察，及进或定期收集、记录，以便分析、判断。（四）收集资料的方法1方法 收集资料的方法主要有4种，即阅读、交谈、观察、测量。（1）阅读 （2）交谈。（2）观察 使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态。（4）测量 2在进行护理估计时应注意以下一些问题（1）建立良好的护患关系，护士与病人的良好关系有利于收集资料，特别是与病人的情感、认识有关的资料，并有助于对相互

13、语言的理解。（2）收集资料时分清主次顺序 一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面 情况，然后再收集病人的一般健康状况。（3）资料的来源可以是多方面 病人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源，如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。（4）在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。（5）资料必须客观 无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。（6）收集资

14、料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料。在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计。小结： 1、解释护理程序的概念 2、叙述护理程序的步骤与内容3、掌握护理评估的内容与注意事项布置作业： 试题精选P4-8复习旧课；提问：1、解释护理程序的概念 2、叙述护理程序的步骤与内容 3、护理评估的内容与注意事项导入新课：下面我们继续学习护理的程序的相关知识讲授：二、护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理

15、工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。（二）护士诊断的组成及公式1组成 确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵。（1）诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。 （2）定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。（3）该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。（4）诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。2公式 护理诊断包括三个部分，称为PES公式。（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了

16、健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）原因或有关因素 (Etiology) ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症 (Signs and Symptoms) ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。(三)护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征

17、。1现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。2潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此

18、诊断或进一步确定诊断。（四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系一般认为护理诊断涉及三方面。1配合性护理诊断 如执行医嘱2合作性护理诊断 3独立性护理诊断 （五）书写护理诊断时应注意的问题1问题明确，简单易懂。2一个诊断针对一组具体问题。3护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。4确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。5护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。“睡眠状态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提

19、供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。三、护理计划（一）定义 （二）内容 在计划过程 ，须建立目标、制定措施。护理措施可分为依赖性的、相互依赖的和独立的三类：（1）依赖性的护理措施 即护士执行医嘱的具体方法，它描述了贯彻医疗措施的行为。如医嘱“每周测体重3次”。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。（2）相互依赖性护理措施 这类护理措施包括了医、护、技营养师、理疗师之间的合作。由护士联系医嘱，共同执行。如肾功能衰竭病人， 医嘱“每24小时口服液体50ml”，静脉补液5葡萄糖700ml。在执行上述医嘱时，护士要与营养师一起计算该

20、病人在每班须摄入的液体量，护士制定的措施为：静脉补液30ml小时，由输液泵控制输入。口服液体：7:30am3:30pm总量 315ml,240ml由食物摄入，75ml由服药时摄入。3:30pm11:30pm 总量195ml,120ml由食物摄入 75ml服药时摄入。11:30pm7:30am 总量100ml服药时摄入独立性护理措施 这类护理措施完全由护士设计并实施，不需要医嘱。护士凭借自己的知识、经、能力，根据护理诊断制定；是在职责范围内，独立思考，判断决定的措施。例：患者女，52岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。经收集资料分析后认为失眠与日间睡眠有关。护士根据病人情况，自己的经验制定以下措施：7:

21、00am至9:00pm病人不入睡；每天在想睡时行走锻炼；睡前帮助病人进行促进睡眠的活动，用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法。护理措施应具备下述特点和组成：充分利用各种合适的资源，包括设备、经济实力和人力资源；符合实际，体现了个体化的护理；内容具体明确、清晰简洁；有病人参与；有科学理论依据。为保证能正确执行，护士措施应包括；日期、动词、谁去执行？什么时间？应作什么？怎样作？在何处？对一些常规操作步骤不必在措施中写出，如因病人情况特殊，不能按常规步骤执行的，就应在护理措施中列出。护理措施的最后内容是签名。护嘱是护理计划的一组成部分。护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前

22、后护理、心理护理、管理效能的维持、功能锻炼、健康教育、对症护理、医嘱执行等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。四、实施计划（一）定义 实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。包括各种护理活动，以解决护理问题，记录护理活动的结果及病人反应。实施由计划者执行或指定他人执行，患者积极参与。实施过程的要点是使护理行为个体化、安全化。实施的质量如何与护士的知识、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关。实施过程中的情况应随时用文字记录下来。（二）实施前的准备1进一步熟悉和理解计划 执行者对计划中每 一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确

23、保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。熟悉计划的方法是在阅读计划的基础上，参阅有关书籍，或是在病区内、责任小组内组织讨论，分析重点病人的计划。2分析所需要的护理知识和技术 护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，若有不足，则应复习有关书籍或资料，或向其他有关人员求教。3明确可能会发生的并发症及期预防 某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤。护士必须充分预想可能发生的并发症，避免或减少对病人的损伤，保证病人的安全。4合理安排、科学运用时间、人力物力 实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该

24、项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的安排上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员支完成相应的工作。另外还要考虑将所需的设备准备完善，创造一个使病人感到舒适、安全、并有利于护士工作的环境。（三）实施过程 在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。在实施中需进行健康教育，以满足病人的学习需要。内容包括获取知识、学习操作技术、改变个人心理和情感状态。实施是估计、诊断、和计划阶段的延续，须随时注意估计病人的生理、心理状态，了解

25、病人 对措施承受能力，反应及效果，努力使护理措施满足病人的生理、心理需要、 促进疾病的康复。责任护士是实施计划的主要人员，还必须依靠各班辅助护士，并要取得病人及家属的合作与支持，护理活动与医疗工作关系密切，虽然各有其内容，但总目标是一致的，因而在实施中医护人员应互通信息，密切配合。在实施中，责任护士要把各种护理活动的结果及病人的反应进行完整、准确的文字记录，即护理病历中的护理病程记录。以反映护理效果，为评价做好准备。五、评价阶段（一）定义 评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资

26、料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。（二）目的 进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度。同时也是判断护理措施的制定和实施效果的过程。在测定病人的健康状况好转的同时，也是评价护理质量和促进护理工作改进的过程。（三）内容 评价系统包括组织评价、护理程序评价和护理效果三个方面。这三方面的评价均很重要，但最重要的是护理效果评价，它可提供护理状况的护理实效的有力证明；护理程序评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性，有利于护理取得最好的效果；组织管理评价又使护理程序的运用及护理实效得到组织的保证。因此，它们三者之间是相互关系，相互影响、相互制约的。（四）方法 评价的

27、方法是将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题。经分析可得出三种结果：目标已达到；部分达到目标；未能达到目标。如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现实；所用护理措施是否有效等。评价是护理程序循环中的一步，评价后还须进一步再收集资料、修订计划，以期达到患者最佳身心状况。一般急性病人每3天评价一次，慢性康复病人酌情24周评价一次。责任护士应及时准确记录评价的结果，记录方法有及时性评价记录、阶段性评价记录和回顾性评价记录三种。小结：1、解释护理诊断的概念 2、叙述护理诊断、计划、实施及评价的步骤与内容3、掌握进行护理诊断、计划、实施及评价时的注意事项复习思考题1.护理程序的概念及理论基础是什么？2.护理程序的步骤及内容有哪些？3.护理资料的种类及收集方法有哪些？4.护理诊断及其组成？5.护理诊断与医疗诊断的区别是什么？6.书写护理诊断应注意什么问题？7.何谓护理目标？建立护理目标应遵循哪些原则？8.何谓护理措施？护理措施的特点与组成是什么？9.何谓护理评价？如何进行？10.责任制护理的概念、特点是什么？责任制护理与护理程序的关系有哪些？11.系统化整体护理的概念、特点是什么？同责任制护理有何联系与区别？