工作井盖板预制报验申请表 .doc

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1、 模板制作与安装 报验申请表工程名称：文化路污水改造工程 编号：监04致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制模板制作与安装工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 预检工程检查记录 2、（模板安装）检验批质量验收记录承包单位(章) 项 目 经 理 日 期 审查意见：项 目 监 理 机 构 总专业监理工程师 日 期 预检工程检查记录年 月 日 质检表3工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司检查项目模板安装预检部位砖砌污水检查井W1-W6预检内容1、 模板、支架

2、和拱架制作及安装是否符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密；2、 模板制作允许偏差是否符合规定；3、 模板、支架和拱架安装允许偏差是否符合规定；4、 固定在模板上的预埋件、预留孔内膜不得遗漏，且应安装牢固。检查情况1、 模板、支架和拱架制作及安装符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密；2、 模板制作允许偏差符合规定；3、 模板、支架和拱架安装允许偏差符合规定；4、固定在模板上的预埋件、预留孔内膜无遗漏，且应安装牢固。处理意见参 加 检 查 人 员 签 字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人钢筋成型及安装检验批 报验申请表 工程名称： 文化路污水改造工

3、程 编号：监04致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制钢筋成形与安装 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、预检工程检查记录2、隐蔽工程检查验收记录 3、（钢筋成型与安装）检验批质量验收记录 .承包单位(章) 项 目 经 理 日 期 审查意见：项 目 监 理 机 构 总专业监理工程师 日 期 预检工程检查记录年 月 日 质检表3工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司检查项目钢筋成形与安装预检部位砖砌污水检查井W1-W6预检内容1、钢筋安装时，其品种、规格

4、、数量、形状是否符合设计要求|；2、预埋件规格、位置等是否符合设计要求；检查情况1、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计要求|；2、预埋件规格、位置等符合设计要求；处理意见参 加 检 查 人 员 签 字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人 隐蔽工程检查验收记录年 月 日 质检表4工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政工程公司隐检项目砖砌污水检查井W1-W6隐检范围钢筋成型及安装检 查 情 况隐 检 内 容 及1、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计要求|；2、预埋件规格、位置等符合设计要求；验收意见经检查，符合施工与验收规范（CJJ2-2008）及设计要求。处

5、理情况复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员混凝土检验批报验申请表工程名称： 文化路污水改造工程 编号：监04致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制混凝土浇筑 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、预检工程检查记录 2、（混凝土立柱）检验批质量验收记录 3、混凝土浇筑记录承包单位(章) 项 目 经 理 日 期 审查意见：项 目 监 理 机 构 总专业监理工程师 日 期 预检工程检查记录年 月 日 质检表3工程名称文化路污水改造工程施工单位永城市市政

6、工程公司检查项目混凝土浇筑预检部位砖砌污水检查井W1-W6预检内容1、 混凝土抗压强度是否符合设计要求；2、 混凝土柱断面尺寸、顶面高程是否符合要求；3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度是否符合规定要求。检查情况1、 混凝土抗压强度符合设计要求（见混凝土试验报告）；2、 混凝土柱断面尺寸、顶面高程符合要求；3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度符合规定要求。处理意见参 加 检 查 人 员 签 字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人混凝土浇筑记录施工单位：永城市市政工程公司 施记表17工程名称文化路污水改造工程浇筑部位砖砌污水检查井W1-W6浇筑日期天气情况晴室

7、外气温（）25设计强度等级C30钢筋模板验收负责人罗明混凝土拌制方法商品混凝土供料厂名永城市海标砼业有限责任公司合同号供料强度等级（MPa）C25试验单编号现场拌和配合比通知单编号混凝土配合比材料名称规格产地每立方米用量（kg）每盘用量（kg）材料含水质量（kg）实际每盘用量（kg）水 泥P042.5，海螺300卵（碎）石5-25mm,淮北1114砂中砂，连云港626水饮用水、永城175掺合料粉煤灰、裕东电厂100外加剂高效剂、郑州6.8实测坍落度（cm）144出盘温度（）25入模温度（）25混凝土完成数量（m3）5.40完成时间试块留置数量（组） 编 号标 养3有见证3同上同条件/混凝土浇筑中出现的问题及处理方法浇筑过程中未出现问题,一切正常。施工技术负责人: 施工员： 填表人