建筑工程安全生产文明施工阶段验收表.doc

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1、建筑工程安全生产文明施工阶段验收表安全监督登记编号：蒙工程名称红山区财富家园1#住宅楼形象进度竣工建筑面积15493.14层数/结构类型地下二层地上十九层/剪力墙工程地址赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内建设单位赤铁房地产开发有限责任公司电话施工单位赤峰兴业建筑有限公司电话监理单位通辽永信建设工程监理有限责任公司电话项目经理卢玉民安全员白海洋核验项目安全内业资料1、内蒙古自治区建筑施工安全监督审查书2、阶段验收资料。3、达标检查评分验收单。4、工地安全内业资料。安全文明施工1、 安全管理、2、文明施工、3脚手架、4基坑支护与模板工程、5“三宝四口”临边防护、6施工用电、7物料提升机与外用电梯、

2、8塔吊、9起种吊装、10施工机具。建设单位负责人：公章：施工单位负责人：公章：监理单位负责人：公章：安全监督站意见负责人：公章：此表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位、安监站各一份。建筑工程安全生产文明施工阶段验收申请表工程名称：红山区财富家园1#住宅楼 监督登记编号：施工单位赤峰兴业建筑有限公司施工许可证号00101建设单位赤铁房地产开发有限责任公司建筑面积1543.14结构/层数剪力墙/地下二层地上十九层监理单位通辽永信建设监理有限责任公司工程造价万元形象进度竣工项目经理卢玉民开工日期2012年 10 月 5 日安监员白海洋竣工日期2014年 月 日各阶段的安全文明施工自评记录（依据建

3、筑施工安全检查标准JGJ59-2011）检查日期检查项目安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具汇总表满分分值102010101010101055100实际分值满分分值满分分值满分分值满分分值综合得分施工项目伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级伤亡人数重伤人数直接经济损失（万元）备注施工单位自评经自检，按JGJ59-2011安全检查评定标准进行打分，达到合格标准，同意验收（公章）负责人： 年 月 日监理建设单位意见（公章）负责人年 月 日附件1建筑工程安全防护文明施工措施费使用清单工程名称红山区财富家园1#住宅楼开工日期2012年

4、10月05日竣工日期2014年 月 日工程造价21，336，554建筑面积15493.14结构/层数剪力墙/地下二层地上十九层安全措施费用总额银行帐号建设单位赤峰赤铁房地产开发有限责任公司工程负责人刘彤施工总承包单位赤峰兴业建筑有限公司项目经理卢玉民监理单位通辽信建设工程监理有限责任公司总 监张冬梅安全措施费用使用情况拨款次数日 期拨款金额占费用总额比例拨款单编号余 额第一次第二次第三次第四次第五次安全措施不达标情况记录阶 段应拨付金额占费用总额比例不予拨付金额总 计拨付总额不予拨付总额利息余款总额施工总承包单位意见（盖章）签字 年 月 日监理单位意见（盖章）签字 年 月 日建设单位意见（盖章

5、）签字 年 月 日安全监督机构意见（盖章）签字 年 月 日备注：1、本表为工程交工后，有关各方对安全措施费用使用情况的清帐记录表。2、 本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。建筑工程安全生产文明施工阶段验收评价表 工程概况监督登记编号 形象进度基础完工结构/层数剪力墙地下二层地上十九层工程名程红山区财富家园1#住宅楼施工许可证号00101工程地点赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内建筑面积15493.14m2工程造价21，336，554万元建设单位赤峰市赤铁房地产开发有限责任公司开工日期2011年 9月 20日竣工日期2012年12月 20日施工单位赤峰兴业建筑有限公司项目经理卢玉民安全员白海洋监理单位通辽市永信建设工程监理有限责任公司总监张冬梅安监机构各次检评记录检查日期检查项目安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具汇总表满分分值102010101010101055100实得分值 实得分值实得分值实得分值实得分值综合得分伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（万元）备注/工程竣工施工安全评语及评价结果检验人： 负责人： 年 月 日