2022年版高处安全作业票.docx

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高处平安作业票编号:作业申请单位作业申请时间年 月 日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及平安作业票编号风险辨识结果作业实施时间自 年 月 日时 分至年 月 日时分止序号平安措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的平安帽、平安带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及平安绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定6垂宜分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合平安规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业平安要求14其他相关特殊作.业已办理相应平安作业票15其他平安措施：编制人：平安交底人接受交底人作业负责人意见签字：年 月 日时分所在单位意见签字：年 月 日时分审核部门意见签字：年 月 日时分审批部门意见签字：年 月 日时分完工验收签字：年 月 日时分