2022年师生春季返校健康申报表4篇（合辑）.docx

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1、2022年师生春季返校健康申报表学校：班级：姓名：申报时间：月 日1.学生（教师）开学前14天内是否在广东省内？是 口否.学生（教师）和家人开学前14天内是否有中高风险接触史（或旅 居史）？口是 否.学生（教师）和家人开学前21天内是否有境外（含港、台）接触 史（或旅居史）？是 否.开学前14天内有澳门旅居史的学生（教师）是否持有7天内核酸 检测阴性证明或包含7天内核酸检测阴性信息的“健康码”？是否口未去过5.学生（教师）是否有干咳、发热、乏力等病症？是否.学生（教师）近日测量的体温有无超过37.3度？口有口否.以上信息是否属实并承诺自觉遵守疫情防控有关规定？是否家长（教师）签名：说明：此表由

2、学校（园）查验留存。小学2022学年新一年级学生开学健康申报表1 .学生姓名： ；身份证号： 2 .性别：口男 女.户籍地址：3 .常住地址：4 .开学前14天期间的居住地址：5 .目前健康码状态：口绿码 口黄码 口红码.开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适病症：口是 口否.开学前14天是否曾去过医院就诊：是(如是，诊断疾病为：)否.开学前14天期间是否有以下情况：(1)健康码不全是绿码：口是 口否(2)离开杭州去过其他地区：口是 口否如是，请填写具体地区：(3)返杭乘坐的交通工具：口火车 口飞机 口大巴车 口自驾口其他 口无离杭(4)中高风险地区旅居史：口是口否(5

3、)境外旅居史：口是口否(6)与境外返杭人员有过接触史：口是 口否(7)与新冠肺炎相关人员(确诊病例、疑似病例、密切接触者)接触史：口是 口否第2页共4页师生健康申报表(供参考)1 .姓名：身份证号：2 .性别：男 女.户籍地址：3 .常住地址：4 .近期的居住地址：(一般指开学前7天期间，下同) .目前健康码状态：口绿码 口黄码 口红码5 .近期是否曾有以下任何一种病症：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等：是 否.近期是否曾去过医院就诊： 是(如是，诊断疾病为：)否.近期是否有以下情况：(1)健康码不全是绿码：是 否(2)离开杭州去过其他地区：口是 否如

4、是，请填写具体地区：(3)返杭乘的坐交通工具：口火车口飞机口大巴车口自驾口其他(4)风险地区旅居史：是 否(5)境外旅居史：是否(6)与境外返杭人员有过接触史：是 否第3页共4页（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：是 否申报人（签字）：假设为中小学生、幼儿，请家长（监护人）（签字）：手机号：近期本人健康监测情况申报人签名（中小学生、幼儿由家长代签）：日期体温测量记录“十大病症”任何一项健康码学生父母健康码上午下午有无父母备注1 .近期：一般指开学前7天；2 .“十大病症”：是指发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻 塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等。日期： 年 月日第4页共4页