外科护理诊断PPT课件.ppt
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1、外科护理诊断第一张,PPT共四十三页,创作于2022年6月外科休克-【常见护理诊断/问题】v体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关v组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关v气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关v组织完整性受损 与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关v活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关v舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关v体温过高 与感染、组织灌注不足有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症 多脏器功能衰竭(MOD
2、S)等第二张,PPT共四十三页,创作于2022年6月【护理目标】v体液维持平衡,表现为生命体征平稳,面色红润,肢体温暖v各种循环得到改善,如意识障碍减轻,尿量逐渐恢复正常等v微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围v机体逐渐恢复体力,得到明显改善v疼痛明显缓解或减轻,舒适感增加v皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈v体温维持正常v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第三张,PPT共四十三页,创作于2022年6月护理措施-体液不足、组织灌流量改变v取休克体位:头抬高20-30,下肢抬高15-20,以增加回心血量,同时做好保暖工作。v补充血容量
3、:快速建立两条及以上的静脉通路,补充的原则是及时、快速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。v纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理v观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。v用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。v积极处理原发病:外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变,在抗休克的同时积极做好术前准备。第四张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-气体交换受损v改善缺氧状况:经鼻导管或面罩给养,氧浓度为40%-5
4、0%,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,协助医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼吸机辅助呼吸。v监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化,动态监测动脉血气,异常情况时及时报告医生,积极做好抢救准备、协助抢救。v保持呼吸道通畅:病情允许情况下,鼓励病人做深呼吸,协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰,必要时进行吸痰,定时听诊双肺呼吸音情况等。第五张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-组织完整性受损 v有创面或伤口者,注意观察其情况,及时清洁和更换敷料,保持创面或伤口清洁。v定时进行房间消毒,严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。v定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压
5、。v适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束带约束。第六张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-活动无耐力v合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食,必要时遵医嘱进行肠内肠外营养,提高机体对创伤的耐受力。v病情允许情况下鼓励做适当的运动,以促进机体恢复v 第七张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-舒适的改变v保持合适的室内温度及湿度,定时进行通风v合理应用镇静镇痛药物,每班评估RASS镇静评分,实行每日唤醒计划,及早停用镇静镇痛药物。第八张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-体温过高 v监测体温:每四小时监测一次体温,密切观察其变化。v降温:对高热的休克
6、病人应予以物理降温,必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调节室内温度,及时更换被汗水浸湿的衣被,做好病人皮肤护理,保持床单位清洁干燥。第九张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、胸腔闭式引流管等。v尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力第十张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-潜在并发症(MODS)v密切观察病人病情,定期监测血气、血象、生化值等,第十一张,PPT共
7、四十三页,创作于2022年6月【护理评价】v体液是否维持平衡,生命体征是否平稳v各种循环是否得到改善,如意识障碍是否减轻,尿量有无逐渐恢复正常等v微循环有无改善,呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否维持在正常范围v机体有无逐渐恢复体力,是否得到明显改善v疼痛有无明显缓解或减轻,舒适感有无增加v皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈v体温是否维持正常v有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理v有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理第十二张,PPT共四十三页,创作于2022年6月神经外科【常见护理诊断/问题】v脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关
8、v清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机的应用有关v营养失调:低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关v体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关v躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关v自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症:颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等第十三张,PPT共四十三页,创作于2022年6月【护理目标】v脑组织灌注不足的表现
9、减轻,表现为GCS评分增高,未出现神经系统功能障碍、并发症v肺部听诊无痰鸣音,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果正常v营养需要得到满足,造成营养不良的因素减少或控制v体温维持正常v躯体活动能力增强,能保持身体平衡v生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第十四张,PPT共四十三页,创作于2022年6月护理措施-脑组织灌注量改变 v病情允许的情况下,可抬高床头15-30。v密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔等变化并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应。v保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。v及时观察引流液的量、色
10、、性状,异常明显是及时汇报医生,及时做出处理v遵医嘱脱水治疗,并密切观察脱水效果,应用营养神经药物,促进脑功能恢复。v避免护理不当,造成颅内压升高。v对有手术指征者,积极做好一切术前准备。第十五张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-清理呼吸道无效 v鼓励并指导清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。v保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。v保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间38以上,即采取降温措施。可予以温水、酒精擦浴,置冰袋于大血管、头部处,降低环境温度,撤
11、除棉被,降温毯持续降温v经上述处理,体温仍不下降者,可遵医嘱用冬眠低温疗法降低体温:用药前注意观察病人生命体征,用药半小时后配合使用物理降温,降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况,必要时也可遵医嘱使用激素等药物。v降温30分钟后复测体温并记录。v降温过程中应注意:醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴。醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。v鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。第十八张,PPT共四十三页
12、,创作于2022年6月-躯体移动障碍、自理缺陷 v保持病人舒适体位。v翻身拍背,每2小时1次。v做好生活护理。口腔护理每天3次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。v躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。v保持肢体功能位置,加强肢体被动运动v补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。第十九张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、脑室外引流管等。v
13、尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力第二十张,PPT共四十三页,创作于2022年6月-潜在并发症v密切观察病情、引流液等的变化v完善相关检查,如CT,MRI,DSA等v可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等,发作时可用安定等控制抽搐v适当使用止血药和护胃抑酸药,以避免消化道出血的发生第二十一张,PPT共四十三页,创作于2022年6月【护理评价】v病人脑组织灌注不足的表现是否减轻,GCS评分有无增高,有无发生神经系统功能障碍、并发症或发生后有无得到有效控制v 病人肺部听诊有无痰鸣音,呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否正常v病人的营养需要是否得到满足,造成营养不良的因素是否减少或控制v病人
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