急性重症胰腺炎护理查房PPT课件.ppt
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1、关于急性重症胰腺炎关于急性重症胰腺炎护理理查房房第一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月疾病相关知识:疾病相关知识:胰腺:胰腺:腺体狭长,呈梭柱状。质地柔软腺体狭长,呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋灰红色。胰位于腹上部和左季肋部,紧贴腹后壁,为腹膜外器管。部,紧贴腹后壁,为腹膜外器管。分为胰头,胰颈,胰体,胰尾四分为胰头,胰颈,胰体,胰尾四部分。胰管起自胰尾,贯穿于胰部分。胰管起自胰尾,贯穿于胰全长,沿途收纳胰液,最后与胆全长,沿途收纳胰液,最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短,十二指肠大乳头。副胰管细而短,收纳胰头前
2、上部的胰液,开口于收纳胰头前上部的胰液,开口于十二指肠小乳头。十二指肠小乳头。第二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)多种病因引起胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为 主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性,20%3O%患者临床经过凶险,总体 病死率为5%1O%。定义第三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月一重症急性胰腺炎的概念重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或 两者兼有。第四张,PPT共五十五页,创作于2022年6月急性胰腺炎病因学急性胰腺炎病因
3、学胆源性:胆源性:303060%60%(包括微结石)(包括微结石)酒精性:酒精性:30%30%高脂血症:1.33.8%高甲状旁腺素血症:819%(高钙血症)特发性:10%生化、B超、内镜检查不明原因者:包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP术后:110%HiV感染:14%损伤性胆胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室第五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月腹痛腹痛少数为无痛性胰腺炎(腹膜透析、腹少数为无痛性胰腺炎(腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的)部手术、肾移植后等并发的)恶心、呕吐恶心、呕吐发热发热11周:急性炎症(炎性因子)周
4、:急性炎症(炎性因子)2 23 3周:坏死胰腺组织感染(胆源周:坏死胰腺组织感染(胆源性:胆管炎、胆囊炎也可发热)性:胆管炎、胆囊炎也可发热)全身并发症全身并发症心动过速、低血压心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变(普尔夏氏视网膜病变(purtscherpurtschers s retinopathyretinopathy)急性肾衰急性肾衰横结肠坏死横结肠坏死体征体征上腹部压痛上腹部压痛腹膜刺激征腹膜刺激征胰源性腹水胰源性腹水Grey-TurnerGrey-Turner症症CullenCullen征征左侧(区或性)门脉高压症左侧(区或性)门脉高压症腹部
5、肿块(积液、囊肿)腹部肿块(积液、囊肿)临床表现第六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月二重症急性胰腺炎的诊断 1.诊断标准 具备AP的临床表现和生化改变:急性持续性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍 且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分3;APACHE-评分8;CT分级为D、E。第七张,PPT共五十五页,创作于2022年6月 除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外,一些检查有助于SAP的早期识别。1.血、尿淀粉酶 2.高敏血浆反应蛋白(hs-CRP)3.血清白细胞介素-6(IL-6)4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺
6、炎相关蛋白(PAP)2.实验室诊断指标第八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月B超在发病初期2448h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。3.影像学诊断第九张,PPT共五十五页,创作于2022年6月CT 推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级,分为AE级,DE级临床上为SAP。A A:正常胰腺正常胰腺B B:胰腺实质改变:包括局限性或弥散性腺体肿大:胰腺实质改变:包括局限性或弥散性腺体肿大C C:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出:胰腺实质及周围炎症改变
7、,胰周轻度渗出D D:除除C C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单 个液体积聚个液体积聚E E:多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿:有明显多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿:有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变,积液,腺体的胰腺内和胰腺周围炎症性改变,积液,腺体 坏死或有胰腺脓肿形成坏死或有胰腺脓肿形成第十张,PPT共五十五页,创作于2022年6月三重症急性胰腺炎的治疗 依据病情的发展演变,分为三个阶段:第一阶段第一阶段全身炎症反应期全身炎症反应期 自发病起至2周左右。此阶段的特点为全身的过度炎症反应,常常出现多脏器功能不全。第十一张,PPT共五十五页,创
8、作于2022年6月第二阶段第二阶段全身感染期全身感染期 自发病2周到2个月左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。第十二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月第三阶段第三阶段残余感染期残余感染期 发病后的23个月甚至更长。主要为手术引流不畅,存在后腹膜残腔所致,常伴有全身营养不良和消化道瘘。第十三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月 SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段:a)早期死亡:(发病后12周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。b)后期死亡:由局部或全身感染导致。第十四张,PPT共五十五页,创作于2022年6月1.1.重症急性胰腺炎的非手术治疗重
9、症急性胰腺炎的非手术治疗措施措施维持水、电解质及酸碱平衡;营养支持;抑制胰液分泌;维持胰外受损器官功能;促进胃肠道功能恢复;预防性应用抗生素。第十五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用 能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌,使胰消化酶和胰液分泌减少,其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护第十六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月发病初期的处理和监护胰酶抑制药物胰酶抑制药物 主张早期、足量应用,可选用加贝
10、酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄 也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。第十七张,PPT共五十五页,创作于2022年6月发病初期的处理和监护SAP早期消除炎性细胞和介质的方法早期消除炎性细胞和介质的方法:(1)血液过滤。血滤是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术。通过血滤,多种主要的炎性因子被消除,尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多种促炎因子显著下降,明显改善病人的预后,尤其在SAP的早期,发病72小时内无手术指征的患者。第十八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月止痛治疗疼痛疼痛呼吸频率呼吸频率缺氧缺氧液体丢失液体丢失肺通气量肺通气量阻碍肺功能阻碍肺功能静脉血栓形成危险性静脉血栓形成
11、危险性止痛止痛自控性硬膜外麻醉止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡吗啡Oddi括约肌收缩括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差吗啡与度冷丁间无明显差异异第十九张,PPT共五十五页,创作于2022年6月(2)营养支持轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。SAP患者常先施行肠外营养,7-10天后待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养。第二十张,PPT共五十五页,创作于2022年6月(3)预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者,应常规禁食,对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,开始以碳水化合物为主,逐步过渡至低脂饮食。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食不
12、以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。的必要条件。第二十一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月进行肠内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。第二十二张,PPT共五十五页,创作于2022年6月预防和治疗肠道衰竭密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化;及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药,如皮硝外敷。病情允许下,尽早恢复饮食或实施肠内营养对
13、预防肠道衰竭具有重要意义。第二十三张,PPT共五十五页,创作于2022年6月(4)并发症的处理急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症,处理包括 机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,如甲 基泼尼松龙,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗,稳定血流动力学 参数,必要时透析。低血压与高动力循环相关,处理包括密切的血流动 力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。第二十四张,PPT共五十五页,创作于2022年6月(5)抗生素的应用SAP不发生感染,总的病死率接近10%,感染后病死率至少增加3倍,预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。
14、第二十五张,PPT共五十五页,创作于2022年6月2022/10/21基基本本情情况况 入院时间:入院时间:2015-09-11 232015-09-11 23:0000姓名:陈凤朱姓名:陈凤朱性别:女性别:女年龄:年龄:6262岁岁 职业:务农职业:务农 民族:汉族民族:汉族 婚姻状况:已婚婚姻状况:已婚 出生地:出生地:福清福清病历汇报病历汇报 转入时间:转入时间:2012015 5-0-09 9-1313 1 12 2:3333第二十六张,PPT共五十五页,创作于2022年6月2022/10/21病历汇报主诉:右上腹胀痛主诉:右上腹胀痛3 3天,加剧天,加剧7 7小时小时.现病史:现病史
15、:患者患者3 3天前无明显诱因突感右上腹胀痛,呈持续性,阵发性加剧,疼天前无明显诱因突感右上腹胀痛,呈持续性,阵发性加剧,疼痛可向腰背部放射,伴恶心,呕吐,无畏冷,发热,无皮肤黄染拟:急性重痛可向腰背部放射,伴恶心,呕吐,无畏冷,发热,无皮肤黄染拟:急性重症胰腺炎,于症胰腺炎,于9-11 23:009-11 23:00就诊于我院外四区。病程中患者腰背部酸痛不适,胸闷、就诊于我院外四区。病程中患者腰背部酸痛不适,胸闷、气急,尿少,纳差、睡眠差,已保留导尿,胃肠减压。经普外科对症处理,患者腹胀气急,尿少,纳差、睡眠差,已保留导尿,胃肠减压。经普外科对症处理,患者腹胀等症状无明显缓解,患者自感呼吸困
16、难,腹痛腹胀明显,血氧等症状无明显缓解,患者自感呼吸困难,腹痛腹胀明显,血氧92%92%考虑存在呼吸衰竭考虑存在呼吸衰竭表现,为进一步监护抢救,转入我科。表现,为进一步监护抢救,转入我科。第二十七张,PPT共五十五页,创作于2022年6月病历汇报:病历汇报:入入ICU时体格检查:时体格检查:T:3T:37.27.2R:47R:47次次次次/分分分分P:120P:120次次次次/分分分分BP:150/95mmHgBP:150/95mmHg神志清楚,精神差,体型偏胖,平车推入我科,呼吸急促,全腹疼痛,神志清楚,精神差,体型偏胖,平车推入我科,呼吸急促,全腹疼痛,神志清楚,精神差,体型偏胖,平车推入
17、我科,呼吸急促,全腹疼痛,神志清楚,精神差,体型偏胖,平车推入我科,呼吸急促,全腹疼痛,腹部膨隆,监测腹部膨隆,监测腹部膨隆,监测腹部膨隆,监测SPOSPO295%。第二十八张,PPT共五十五页,创作于2022年6月入科后:入科后:1 1、积极液体复苏、积极液体复苏 行右股静脉置管术,深度为行右股静脉置管术,深度为2020厘米,测厘米,测CVP17mmHg,CVP17mmHg,尿尿量少。量少。2 2、行肾替代(、行肾替代(CRRTCRRT)治疗)治疗 促进炎性介质排出。促进炎性介质排出。3 3、呼吸支持、呼吸支持 13 13日日1313时经口行气管插管、时经口行气管插管、1717日日1010:
18、5555行经皮气管切开)呼吸机行经皮气管切开)呼吸机辅助通气。辅助通气。4 4、病程中患者腹胀明显,测腹腔压(膀胱内压)最高、病程中患者腹胀明显,测腹腔压(膀胱内压)最高11cmH2O,11cmH2O,予胃肠减予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。病情及治疗简要回顾病情及治疗简要回顾第二十九张,PPT共五十五页,创作于2022年6月入科后主要治疗入科后主要治疗禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压液体复苏液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性:生长抑素、加贝脂抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性:生长抑素、加贝脂镇静镇痛:镇静镇痛:力月西、芬太尼、丙泊酚力月西、芬太尼、丙泊酚
19、防治感染:防治感染:抗生素应用、抗生素应用、CRRTCRRT治疗治疗营养支持:营养支持:白蛋白白蛋白腹内压监测腹内压监测循环通气支持:循环通气支持:CRRTCRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气中药治疗:中药治疗:大黄承气汤、芒硝外敷(促进胰周渗出液的吸收)大黄承气汤、芒硝外敷(促进胰周渗出液的吸收)其他:营养心肌如力素等。其他:营养心肌如力素等。第三十张,PPT共五十五页,创作于2022年6月主要护理诊断主要护理诊断 气体交换受损气体交换受损 与与SAPSAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、
20、呼吸形态 改变有关改变有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与与SAPSAP导致的多脏器功能障碍有关导致的多脏器功能障碍有关疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等体温过高体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食
21、和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多体液过多 与与SIRSSIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态,长时间卧床制动有关与血液高凝状态,长时间卧床制动有关第三十一张,PPT共五十五页,创作于2022年6月p活动无耐力活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关p睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长时间输液、与长时间输液、CRRTCRRT治疗、
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