高血压分类管理精选文档.ppt

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1、高血压分类管理浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC本讲稿第一页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC一、目的意义一、目的意义背景：我国高血压患病率达18.8%，约1.6亿高血压患者，高血压日益成为重要的公共卫生问题；脑血管病位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，且呈上升趋势；中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见已将高血压防治纳入国家基本公共卫生服务项目；我省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见也将高血压防治列为重点疾病社区管理;工作技术依据：常用慢性病技术方案2005中国

2、高血压防治指南.pdf；常用慢性病技术方案浙卫发2009290号-省高血压社区综合防治工作规范.doc；常用慢性病技术方案；常用慢性病技术方案中国高血压防治指南(2009年基层版).pdf；常用慢性病技术方案温州市社区慢性病综合防治规范化管理实施要点.doc；常用慢性病技术方案社区高血压预防控制读本印刷版.doc；城乡服务资料利用尚待进一步开发。本讲稿第二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC二、目标与职责分工二、目标与职责分工1、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录规范-高血压社区管理等级评定指标.doc;规范附录规范

3、：高血压社区管理等级评定标准.doc:一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到综合管理级（第3级）标准；各社区积极创建示范样板。2、经过35年努力，力争达到以下目标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%；高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上；常住人群健康教育覆盖率达到95%以上脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降 本讲稿第三页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防

4、治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC2、职责分工、职责分工坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施。本讲稿第四页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC卫生行政部门职责卫生行政部门职责领导、组织和协调辖区内相关部门各尽其职、落实开展高血压社区综合防治工作制定辖区高血压社区综合防治支持性政策和规划，明确工

5、作目标和任务，落实相关保障措施（包括人员组织、专项经费等）将高血压社区综合防治纳入社区公共卫生服务内容，组织督查指导和绩效考核市级和县级有慢性病防治分管人员，组织成立防治专家组专业防治机构职责专业防治机构职责结合本地实际，因地制宜组织高血压社区防治策略研究制订科学可行的辖区高血压社区综合防治技术和管理方案实施省市县逐级业务指导、质量控制和技术评估为社区卫生服务机构提供适宜高血压社区防治方法和技术，并进行业务培训和技术指导，协调解决技术问题 本讲稿第五页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC疾病预防控制机构职责疾病预防控制机构职责将社区高血压综合防

6、治列入工作任务并制定工作计划 对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估，及时收集、整理和分析辖区高血压社区综合防治工作情况，动态掌握辖区高血压社区防治信息，为防治效果评估和策略制定提供依据开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测组织开展高血压社区健康教育和健康促进，为社区卫生服务机构提供适宜的健康教育技术和工具市级至少2名慢性病防治专职人员，县级至少1名专/兼职人员 心脑血管病防治机构心脑血管病防治机构组织成立防治专家组；组织社区医生高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导；本讲稿第六页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC综合性医院职责综合性医

7、院职责与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供高血压防治技术支持和培训指导实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强高血压机会性筛查，协助开展疑似高血压患者转诊与确诊工作为就诊高血压患者提供规范治疗和健康指导接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。本讲稿第七页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC社区卫生服务机构职责社区卫生服务机构职责动态掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展高血压健康教育和健康促进，促使社区人群增强高血压防治知

8、识和技能，养成健康的行为习惯；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。对高血压高危人群进行健康指导与干预对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊。开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测；统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料，动态掌握社区综合防治信息；配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名，组织开展社区医生业务培训；组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估；本讲稿第八页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC三、人群分类管理概

9、念及要求三、人群分类管理概念及要求（一）实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者 一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者；正常血压者本讲稿第九页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压患者诊断标准高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者(新确诊高血压患者)既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)一般人群判定标准一般人群判定标准血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压130m

10、g/dL或TC200mg/dL，HDL60mg/dL-1空腹血糖两次测量均100mg/dL1肥胖BMI28kg/m2，男腰围95cm，女腰围85cm1生活方式每周中等强度体力活动150分钟1本讲稿第六十一页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC运动心血管意外风险分层运动心血管意外风险分层 分分层层依据依据措施措施低男45岁，女55岁，计分1从事一般运动锻炼没有限制，无需进一步健康筛查 中男45岁，女55岁，计分2从事剧烈运动建议进行医学监督下的运动试验高具有心肺功能症状体征一项或一项以上，或已确诊心血管、呼吸、代谢疾病需进行医学监督下的运动试验，

11、其运动处方的制定应有临床医生参与，在确保运动计划没有安全问题之前，运动锻炼应有医学监督，之后定期访视运动锻炼情况本讲稿第六十二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC选择适宜运动形式选择适宜运动形式有氧运动与无氧运动都有益于健康，建议高血压患者和高危个体多选择更益于心血管系统健康的有氧运动高血压患者和高危个体运动应包括三种类型 有氧耐力活动(如步行、慢跑、游泳、跳舞等)：每天做 肌肉力量锻炼(如哑铃、握力器等)：每周23次 关节柔韧性锻炼(如伸展运动)：经常做本讲稿第六十三页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训

12、-温州市CDC体力活动应融入生活体力活动应融入生活 有益于健康的体力活动不必过于剧烈日常生活中增加一些体力活动会使人更健康时刻找机会增加日常体力活动 步行、骑自行车或慢跑去上班、上学爬楼梯代替乘电梯和电动扶梯茶歇时以健康活动取代吸烟和喝咖啡与孩子玩耍或溜狗种植花草或室内修理打扫房屋、清除杂草和灌木本讲稿第六十四页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC步行增进健康步行增进健康步行是一种简便易行的运动方式优点：不易受伤、易坚持而且有效，适合各年龄组人群经验法则：每周至少4天尽可能地快步走以达到锻炼目标步行速度：在自己能承受的范围内鼓励快速，可快慢交替

13、 较慢速 中速 较快速持续时间：每次长短不限，但不要少于10分钟，建议可承受范围内持续时间越长越好步行方式：日常习惯性走路模式最安全，其他走路形式酌情本讲稿第六十五页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC运动强度的监测方法运动强度的监测方法 低强度运动低强度运动低强度运动低强度运动园艺修枝、缓慢骑车轻园艺修枝、缓慢骑车轻松家务劳动、散步太极松家务劳动、散步太极拳、台球、钓鱼拳、台球、钓鱼 中等强度运动中等强度运动中等强度运动中等强度运动挖地除草、播种采摘挖地除草、播种采摘 饲饲养家畜、擦地洗窗养家畜、擦地洗窗 中速中速骑车、快步走、交谊舞、骑车、

14、快步走、交谊舞、广播操、羽毛球广播操、羽毛球 高强度运动高强度运动高强度运动高强度运动建筑搬运、耕地割草建筑搬运、耕地割草 快快速骑车、慢跑、爬山游泳、速骑车、慢跑、爬山游泳、跳绳、上楼梯跳绳、上楼梯 运动强度监测运动强度监测谈话实验自觉疲劳程度法自觉运动强度分级心率法代谢当量建议高血压患者和高危个体运动达建议高血压患者和高危个体运动达到中等或中高强度到中等或中高强度本讲稿第六十六页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC运动不适的预防处理运动不适的预防处理运运动动不适症状和意外不适症状和意外预预防与防与处处理理胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛不适或沉重

15、感可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续可服用硝酸甘油，疼痛持续20分钟仍不缓解应及时就医脉搏不规则可能是心律失常，建议到专科医院确诊头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协调、面色苍白或晕厥观察是否脑供血不足，应立即停止运动，平躺并抬高足部心率达到或超过目标心率上限，停止运动后心率仍高可能是运动过度所致，可在运动时经常测脉搏，一旦心率达到上限及时降低运动量呼吸急促、困难或恶心、呕吐常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和持续时间，做好充分准备运动本讲稿第六十七页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC运动不适的预防处理运

16、动不适的预防处理运运动动不适症状和意外不适症状和意外预预防与防与处处理理运动后24小时仍感疲劳、睡眠困难运动过度表现，应充分做好准备活动并减少运动量小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛常因下肢循环不良、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应及时就医两肋胀痛多为膈肌或呼吸肌痉挛，可即时处理，令其往前倾斜坐，并揉两肋部上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛可能与准备活动不充分有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法可缓解髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作常因关节活动强度过大所致，需要休息或就医，待关节消肿再运动；改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运

17、动可避免发生上述症状本讲稿第六十八页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC控制体重控制体重通过合理膳食、适量运动维持健康体重 将体重指数(BMI)控制在18.523.9kg/m2的正常范围预防和控制中心性肥胖 男性腰围不超过85cm为宜 女性腰围不超过80cm为宜体重指数：体重指数：计算方法：体重指数体重(公斤)/身高2(米)我国成人超重和肥胖定义分类 体重分类体重指数（BMI）体重过低 18.5 体重正常 18.523.9 超 重 24.027.9 肥 胖 28.0本讲稿第六十九页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年

18、系列培训-温州市CDC戒烟干预戒烟干预劝导有吸烟嗜好个体戒烟提供戒烟方法和技能指导帮助患者和高危个体树立戒烟信心 本讲稿第七十页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC戒烟干预方法戒烟干预方法根据吸烟者所处行为改变不同阶段，采取相应干预措施 第一阶段第一阶段 尚未考虑戒烟尚未考虑戒烟第二阶段第二阶段 开始考虑戒烟开始考虑戒烟第三阶段第三阶段 积极准备戒烟积极准备戒烟第四阶段第四阶段 采取戒烟行动采取戒烟行动第五阶段第五阶段 维持戒烟成果维持戒烟成果健康教育：烟草的危害和戒烟的益处健康教育：烟草的危害和戒烟的益处 积积极进行戒烟劝导极进行戒烟劝导分析

19、吸烟习惯分析吸烟习惯 介绍戒烟方法与技巧介绍戒烟方法与技巧 传授戒烟方法传授戒烟方法 制制定戒烟计划定戒烟计划 建立戒烟的支持环境建立戒烟的支持环境 传传授戒断症状处理方法授戒断症状处理方法 防止复吸防止复吸 定期随访定期随访 本讲稿第七十一页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC烟草对健康危害烟草对健康危害 吸烟至少与40种疾病和20种癌症有关吸烟引起动脉粥样硬化和血栓形成，导致脑卒中和冠心病吸烟是恶性肿瘤的主要病因，导致肺癌、食道癌、胃癌等吸烟导致慢性肺部疾病(COPD)，也是哮喘恶化和发作的常见诱因吸烟对生殖系统产生不良影响，导致早产、死产

20、和低出生体重，可引起男性阳痿吸烟可引发白内障本讲稿第七十二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC吸烟对健康危害吸烟对健康危害疾病疾病相对危险性（）相对危险性（）1慢阻肺9672冠心病4723脑卒中4774动脉粥样硬化2545肺炎1476消化性溃疡2077Crohn肠炎5198胆石症124对孕妇对孕妇9骨质疏松症11110宫外孕14611自发性流产10712产前出血13013低体重儿20414早产13415宫内生长迟缓22816羊膜早破193疾病疾病相对危险性（）相对危险性（）20鼻咽癌45521食管癌40122胃癌14123直肠癌31824肝癌

21、17125胰腺癌18626喉癌74827肺癌113028乳腺癌11029子宫内膜癌13030宫颈癌17531卵巢癌10632阴道癌13233会阴癌34234阴茎癌18035膀胱癌27236肾癌16437肾盂癌39638非霍奇金淋巴瘤15139白血病109本讲稿第七十三页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC戒烟对健康益处戒烟对健康益处2020分钟后分钟后血压趋向正常脉率趋向正常手脚部血液循环改善8 8小时后小时后血氧水平趋向正常1 1天后天后心肌梗塞危险性降低2 2天后天后神经末梢功能开始恢复味觉和嗅觉明显改善三天后三天后支气管痉挛减轻肺活量增加

22、2 2周后周后肺功能改善30血液血循继续改善1 1至至9 9个月个月 咳嗽、疲劳和呼吸困难减少肺纤毛重生，肺感染机会减少机体能力提高1 1年后年后冠状动脉硬化危险降低一半5 5年后年后癌症风险明显降低心脏病和中风风险显著下降1010年后年后肺癌和冠心病风险降至最低其它与吸烟有关癌症风险减少本讲稿第七十四页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC戒烟不适症状处理方法戒烟不适症状处理方法疲倦小睡片刻，多给自己一点睡眠时间紧张不安散散步，泡个热水澡，做些能松弛神经的事头痛躺下来，作深呼吸，洗个热水澡失眠下午6时后避免刺激性食物，下午或傍晚时分做些体操，睡

23、前做些能松弛神经的事咳嗽多饮流质，多喝水。饥饿喝些水或低热量饮品，准备一些健康的小食体重控制多吃健康的食物，保持日常活动和运动 本讲稿第七十五页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压非药物干预方法步骤高血压非药物干预方法步骤 推荐采用行为干预“5A”法评价(Access)了解知识、态度和行为，确定主要危险因素 建议(Advice)针对性提出生活方式干预建议，制定个体化的目标和计划患者的认同(Agree)赢得个体配合，提高参与度和依从性支持(Assist)创造支持环境，提供咨询和指导计划(Arrange)具体实施和随访评估本讲稿第七十六页，共

24、一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC 行为干预行为干预“5A”“5A”法法 评价（评价（AccessAccess）知识、信念和行为知识、信念和行为 计划（计划（ArrangeArrange）制定随访计划（如家制定随访计划（如家庭访视、电话随访或庭访视、电话随访或信函通知等）信函通知等）支持（支持（AssistAssist）制定解决障碍的策略和制定解决障碍的策略和方法，提供环境支持方法，提供环境支持 个体认同（个体认同（AgreeAgree）根据个体兴趣和改变行为根据个体兴趣和改变行为信心，共同制定目标信心，共同制定目标 建议（建议（AdviceAd

25、vice）提出有针对性的建议，提出有针对性的建议，降低行为危险因素水降低行为危险因素水平平 个体化的行动计划个体化的行动计划明确有针对性的行为改变目标明确有针对性的行为改变目标明确主要问题和解决策略措施明确主要问题和解决策略措施制定随访计划制定随访计划医务人员和家属等社会支持共医务人员和家属等社会支持共 同参与计划同参与计划本讲稿第七十七页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压危险因素与管理控制监测高血压危险因素与管理控制监测高血压危险因素监测高血压危险因素监测监测对象：以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，包括一般人群、高血压高危人群

26、和患者监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、体重指数、血压、血糖、血脂等危险因素资料收集方法危险因素资料收集方法通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体重、血压、血糖、血脂等信息本讲稿第七十八页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC危险因素监测报告要求危险因素监测报告要求社区应按年度统计三类人群高血压危险因素信息，于

27、每年1月31日前上报所在地区/县疾病预防控制机构统计指标包括：吸烟人数和吸烟比例 饮酒人数和饮酒比例 低盐饮食人数和低盐饮食比例 规律运动人数和规律运动比例 超重、肥胖比例 人群平均血压、血糖、血脂水平本讲稿第七十九页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压管理控制监测高血压管理控制监测监测对象：以社区管理高血压患者为重点监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控制情况等高血压管理控制资料收集方法高血压管理控制资料收集方法通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患

28、者数等信息通过高血压患者管理档案资料，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息本讲稿第八十页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压管理控制监测报告要求高血压管理控制监测报告要求社区应按年度统计高血压管理与控制信息，于每年1月31日前上报所在地区/县疾病预防控制机构规范附录规范-高血压社区综合防治工作统计报表.doc统计指标包括：高血压登记患者数和患者检出率 高血压新发和失访患者数 高血压管理患者数和管理率 高血压规范管理患者数和规范管理率 规律服药患者数和规律服药比例 血压控制患者数与血压控制率本讲稿第八十一页，共一百零九页浙江省高血压社区

29、综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估内容考核评估内容规范附录规范附录规范规范-浙江省高血压社区综合防治工作考核标准浙江省高血压社区综合防治工作考核标准.doc专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况考核评估报告上报、反馈与改进情况 本讲稿第八十二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估

30、指标考核评估指标过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所 本讲稿第八十三页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC浙江省高血压社区综合防治工作考核标准浙江省高血压社区综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求卫生行政部门组织管理1.1制定社区高血压、糖尿病综合防治

31、工作目标和任务1.2有支持政策和专项经费 督导考核2.1对下级督查考核率100%2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100%人员设置3.1市级和县级有分管人员3.2成立防治专家组疾病预防控制机构组织管理1.1将社区高血压、糖尿病综合防治列入工作任务并制定工作计划1.2对本辖区社区高血压、糖尿病综合防治工作进行管理评估培训指导2.1对下级人员培训率达100%2.2县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%督导考核3.1对下级督导考核率100%3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100%人员设置4.1市级至少2名专职人员4.2县级至少1名专、兼职人员专业防治机构组织管理

32、1.1成立防治专家组培训指导2.1对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%2.2对社区人员每年培训次数2次高血压、糖尿病社区综合防治工作考核标准组织管理1.1制定本社区高血压、糖尿病综合防治工作计划1.2制定与实施内部质量控制人员设置与培训2.1配备相应社区防治人员2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名2.3社区防治人员专业知识考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人群健康教育覆盖率95%高危人群健康指导5.1对筛查出高危人群进行登记5.2高危人群健康指导与干预率60%患者筛查与发现6.1社区35岁以上首诊病人测压率95%6.2社区高血压患者检出率8%对患者随访

33、管理7.1管理率90%，规范管理率60%7.2急性事件报告准确率95%防治效果8.1服药率60%8.2血压、血糖控制率30%8.3心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料9.2各类统计资料上报/录入率达100%社区卫生服务机构本讲稿第八十四页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释规范附录规范附录规范：高血压社区综合防治工作评规范：高血压社区综合防治工作评估指标计算方法估指标计算方法.doc 全人群管理率计算方法：社区纳入管理人数/社区35岁以上总人数100%指标要求：全

34、人群管理率60%指标解释：人群管理指开展高血压健康教育、建立健康档案且至少每两年更新1次档案信息和测量1次血压社区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计人群健康教育覆盖率计算方法：健康教育资料发放户数/社区总户数100%指标要求：人群健康教育覆盖率95%指标解释：健康教育资料发放指社区家庭从基层卫生服务机构获取高血压健康教育资料(如读本、手册、折页、画册、宣传画等)每年不少于1种；社区总户数按照常住家庭户(连续居住6个月以上)统计本讲稿第八十五页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 高危人群健康指导与干预率

35、计算方法：健康指导干预高危个体数/登记高危个体总数100%指标要求：高危人群健康指导与干预率60%指标解释：健康指导干预指对高危个体进行个体化生活方式指导每年不少于1次且每半年至少测量1次血压35岁以上首诊病人测压率计算方法：35岁以上首诊测压病人数/35岁以上首诊病人总数100%指标要求：社区35岁以上首诊病人测压率95%指标解释：首诊概念同门诊日志中的初诊，指本年度因不同疾病首次至社区就诊的病人；首诊测压指电子病历/门诊日志上有血压测量记录 本讲稿第八十六页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 高血压患者检出

36、率计算方法：社区建档高血压患者数/社区总人数100%指标要求：社区高血压患者检出率8%指标解释：社区建档指社区对各种途径发现的新确诊/既往确诊高血压患者建立管理档案、掌握主要信息；社区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计；高血压患者(规范)管理率计算方法：按要求(规范)管理患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者管理率90%，规范管理率60%指标解释：患者管理指当年已纳入分级管理、制定并实行干预规范管理指当年符合高血压分级管理频次和内容要求且记录资料完整无逻辑错误社区建档患者不包括死亡、迁出患者本讲稿第八十七页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年

37、系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 急性事件报告准确率计算方法：准确报告的急性事件数/实际发生急性事件数100%指标要求：急性事件报告准确率95%指标解释：急性事件指脑卒中、冠心病急性事件发生和死亡；准确报告指填报急性事件信息(包括姓名、性别、年龄、时间、事件名称、诊治结局等)符合实际情况 专业知识考核合格率计算方法：专业知识考核合格人数/考核总人数100%指标要求：社区防治人员专业知识考核合格率达90%指标解释：抽取10名防治人员，其中防保/健教人员1-2名，质控/信息员1-2名，全科/责任/联村医生6-8名进行专业知识考核，考核频度每年不少于1次考核合格指高血压防治相关

38、理论和技能符合要求本讲稿第八十八页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 人员培训率计算方法：接受高血压防治培训人数/应培训总人数100%指标要求：省、市级对下级人员培训率达100%；县级对社区人员培训率90%指标解释：高血压防治培训指采用全省统一的教材，培训内容和 课时安排符合要求，并进行培训效果评估与考核省、市级每年组织培训不少于1次且有培训过程性资料；县级每年组织培训不少于2次且有培训过程性资料社区培训覆盖率计算方法：人员培训率达90%社区数/辖区总社区数100%指标要求：社区培训覆盖率达100%指标解释：同

39、“人员培训率”本讲稿第八十九页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 督导考核覆盖率计算方法：按要求督导考核机构数/辖区总机构数100%指标要求：督导考核覆盖率达100%指标解释：督导考核指省、市级对下级督导考核频次每年不少于1次且有督导考核记录/总结；县级对社区督导考核频次每半年不少于1次且有督导考核记录/总结高血压防治知识知晓率计算方法：了解高血压防治基本知识人数/调查总人数100%指标要求：人群高血压防治知识知晓率逐年提高指标解释：抽取100名35岁及以上社区居民进行高血压防治核心 知识问卷调查，调查频度每年

40、不少于1次了解高血压防治基本知识指能正确回答核心知识问题本讲稿第九十页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 血压知晓率计算方法：知晓自己血压的人数/调查总人数100%指标要求：人群血压知晓率逐年提高指标解释：抽取100名35岁及以上社区居民进行血压知晓率调查，调查频度每年不少于1次知晓血压指定期/不定期测量血压且知道目前自己的血压水平行为变化率计算方法：至少改变一种不良行为人数/社区管理总人数100%指标要求：人群行为变化率逐年提高指标解释：通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料统计吸烟、饮酒、低盐饮食、

41、规律运动等信息，频度每年不少于1次行为改变包括戒烟、限酒、低盐饮食和规律运动等行为变化率本讲稿第九十一页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 高血压患者(规律)服药率计算方法：(规律)服用降压药物患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者服药率60%指标解释：服药指当年服用1种及以上降血压药物治疗；规律服药指当年累计9个月以上时间坚持服用1种及以上降血压药物治疗；社区建档患者不包括死亡、迁出患者高血压患者血压控制率计算方法：年末血压140/90mmHg患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者

42、血压控制率30%指标解释：年末血压指当年最末一次随访测量或记录的血压值，建议选择同月份(如12月份)血压进行血压控制率群体评估社区建档患者不包括死亡、迁出患者本讲稿第九十二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估指标解释考核评估指标解释 脑卒中发生(死亡)率计算方法：脑卒中发生(死亡)人数/社区管理总人数100%指标要求：人群脑卒中发生(死亡)率下降指标解释：脑卒中包括致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一

43、次新的事件 冠心病急性事件发生(死亡)率计算方法：冠心病急性事件发生(死亡)人数/社区管理总人数100%指标要求：人群冠心病急性事件发生(死亡)率下降指标解释：冠心病急性事件包括致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡，以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作新事件 本讲稿第九十三页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估要求考核评估要求 各级卫生行政部门应适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作进行定期督查考核省、市级对下级督导考核率达100%县级对基层卫生服务机构督导考核率达100%本讲稿第九十四页，共

44、一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估要求考核评估要求 各级专业防治机构疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构应协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估省、市级对下级督导考核每年不少于1次，督导考核率达100%县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于1次，督导考核率达100%及时逐级上报及反馈督导评估报告 县级每年1月和7月底上报至市级，市级每年1月底上报至省级 本讲稿第九十五页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC考核评估要求考核评估要求

45、 基层卫生服务机构原始资料齐全：高血压常用报表高血压随访管理录入表格.xls应进行内部考核及综合评估，按高血压社区疾病管理等级评定标准要求，每3个月进行自评1次按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写浙江省高血压社区综合防治工作统计报表，并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构 本讲稿第九十六页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC工作信息统计与上报工作信息统计与上报报告范围报告范围高血压常用报表高血压常用报表年报表：社区慢性病综合防治统计年年报表：社区慢性病综合防治统计年报表（报表（4张）张）.doc全省11个地市及义乌市所

46、辖91个县（市、区）内所有承担公共卫生服务项目工作的基层卫生服务机构社区卫生服务中心（卫生服务站）乡镇卫生院（村卫生室）其他卫生服务机构 本讲稿第九十七页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC慢性病管理工作流程及注意事项慢病规范化管理动态流程慢病规范化管理动态流程 本讲稿第九十八页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC血压测量要点血压测量要点应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息5 min,被测者取坐位,测压时安静、

47、不讲话、肢体放松。袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第音为收缩压,以柯氏音第音(消失音)为舒张压。两次血压测量间隔时间12 min。用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到2 mmHg,使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。提倡高血压患者在家庭自测血压,如血压达标且稳定,一般每周自测血压1 次;血压未达标或不稳定,则增加自测血压次数。本讲稿第九十九页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC初次发现血压增高的评估初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90 mmHg者应进行评估

48、处理,如收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg 者,立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压,应在2 周内多次测量血压;如可疑高血压急症,立即转上级医院。如收缩压140179 mmHg 和(或)舒张压90109 mmHg者,建议随访观察,至少4 周内隔周测量血压2 次。本讲稿第一百页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC本讲稿第一百零一页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压的诊断与评估；排除继发性高高血压的诊断与评估；排除继发性高血压；血压；按患者的心血管绝对危险水平分层；按患者

49、的心血管绝对危险水平分层；高血压的管理；高血压的管理；本讲稿第一百零二页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC社区疾病管理等级评定（Grade Criterion for Community Disease Management，GCCDM）是一个面向社区、面向人群的，以社区卫生服务为基础的慢性病疾病管理水平的评估标准。GCCDM适用于各种慢病社区疾病管理。在实施管理不同疾病时，只要在相关栏目中填入相应指标即可。我们以高血压社区疾病管理等级评定标准为例作一介绍。高血压社区等级评定高血压社区等级评定本讲稿第一百零三页，共一百零九页浙江省高血压社区综

50、合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压社区疾病管理能力高血压社区疾病管理能力GCHM等级等级规范附录规范附录规范：高血压社区管理等级评定标准规范：高血压社区管理等级评定标准.doc三大类 十六项 三个等级岗位设置 （1）流程管理 （10）人群管理范围、方式、健康档案、随访、双向转诊、监测综合干预 （5）健康教育、生活方式干预、药物干预本讲稿第一百零四页，共一百零九页浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）2010年系列培训-温州市CDC高血压分级管理内容高血压分级管理内容基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估,根据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、