高血压治疗现状精选文档.ppt

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1、高血压治疗现状高血压治疗现状本讲稿第一页，共五十六页高高血血压压是是最最常常见见的的心心血血管管疾疾病病，是是全全球球范范围围内内重重大大卫卫生生问问题题。我我国国高高血血压压标标化化患患病病率率8080年年年年代代代代初初初初和和和和90年年年年代代代代初初初初分分分分别别别别为为为为7.73%和和11.26%（90年年年年代代代代末末末末为为为为20%）。欧欧洲洲高高血血压患病率达压患病率达44.2%44.2%超过北美（超过北美（20%）。）。）。）。大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，大

2、力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。控制整个人群的血压水平，已十分重要。控制整个人群的血压水平，已十分重要。控制整个人群的血压水平，已十分重要。本讲稿第二页，共五十六页关于高血压治疗的指南l l2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南l l2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNCVII)l l中国高血压治疗的指南(1999，试行本）本讲稿第三页，共五十六页高血压治疗目的本讲稿第四页，共五十六页抗抗高高血血压压治治疗疗的的最最终终公公共共卫卫生生目目标标是是降降低低心心血血管管疾疾病病和和肾肾脏脏疾疾病病的的

3、发发病病率率和和死死亡亡率率。即即应应在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素（如如吸吸烟烟、高高胆胆固固醇醇血血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。本讲稿第五页，共五十六页用于心血管疾病分层的危险因素用于心血管疾病分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1-31-31-31-3级）级）级）级）男性男性男性男性55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常：血

4、脂异常：血脂异常：血脂异常：TC6.5 mmol/L(250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl)LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl)LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl)LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl)HDL_C M1.0

5、.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl)HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl)HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl)HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl)早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男55555555岁，女岁，女岁，女岁，女656565=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CM）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病(欧洲单

6、列：空腹血糖欧洲单列：空腹血糖欧洲单列：空腹血糖欧洲单列：空腹血糖7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L，126 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl）C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1mg=1mg=1mg=1mg本讲稿第六页，共五十六页靶靶 器器 官官 损损 害害T TO OD D 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚(心电图心电图心电图心电图:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms:Sokolow-Ly

7、ons38mm;Cornell2440ms:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据(颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉IMTIMTIMTIMT 0.9mm)0.9mm)0.9mm)0.9mm)或有动脉粥样或有动脉粥样或有动脉粥样或有动脉粥样 硬化斑块硬化斑块硬化斑块硬化斑块血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐

8、轻度升高血清肌酐轻度升高(M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-(M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-(M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-(M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL)微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;)本讲稿第

9、七页，共五十六页并存的临床情况并存的临床情况ACC ACC 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 脑出血脑出血脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIATIATIA）心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌

10、酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度133 133 133 133 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L或或或或1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl）蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)(300mg/24h)(300mg/24h)(300mg/24h)周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 严重视网膜病变严重视网膜病变严重视网膜病变严重视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 本讲稿第八页，共五十六页预后估计预后估计 血压血压血压血压 正常正常正常正常 正

11、常高值正常高值正常高值正常高值 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级其他危险其他危险其他危险其他危险 SPB120SPB120SPB120SPB120129 SPB130129 SPB130129 SPB130129 SPB130139 SPB140-159 139 SPB140-159 139 SPB140-159 139 SPB140-159 SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180因素或因素或因素或因素或病史病史病史病史 或或或或DBP80DBP80DBP80

12、DBP8084 84 84 84 或或或或DBP85DBP85DBP85DBP8589 89 89 89 或或或或DBP90-99 DBP90-99 DBP90-99 DBP90-99 或或或或DBP100-109 DBP100-109 DBP100-109 DBP100-109 或或或或DBP110DBP110DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 平均危险平均危险平均危险平均危险 平均危险平均危险平均危险平均危险 低危低危低危低危中危中危中危中危 高危高危高危高危1-21-21-21-2个危险因素低危个危险因素低危个危险因素低危个危险因素低危 低危

13、低危低危低危 中危中危中危中危中危中危中危中危极高危极高危极高危极高危3 3 3 3个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危 高危高危高危高危 高危高危高危高危 高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危本讲稿第九页，共五十六页类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张

14、压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压理想血压理想血压12012012012080808080正常血压正常血压正常血压正常血压 13013013013085858585正常高值正常高值正常高值正常高值 130-139130-139130-139130-13985-8985-8985-8985-891 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159140-159140-15990-9990-9990-9990-992 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-

15、179160-179160-179100-109100-109100-109100-1093 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180180180110110110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140909090=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHg开始降压药物治疗开始降压药物治疗开始降压药物治疗开始降压药物治疗改变生活方式：改变生活方式：改变生活方式：改变生活方式：所有病人，包括需予药物治

16、疗的病人均应所有病人，包括需予药物治疗的病人均应所有病人，包括需予药物治疗的病人均应所有病人，包括需予药物治疗的病人均应 改变生活方式。改变生活方式。改变生活方式。改变生活方式。仅仅仅仅血血血血压压压压正正正正常常常常高高高高限限限限,且且且且伴伴伴伴有有有有卒卒卒卒中中中中,冠冠冠冠心心心心病病病病或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的患患患患者者者者从从从从降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗中中中中获益的证据获益的证据获益的证据获益的证据,因此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗因此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗因此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗因

17、此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗.重重重重视视视视对对对对收收收收缩缩缩缩压压压压的的的的控控控控制制制制,老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压,作作作作为为为为CVDCVDCVDCVD的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素收收收收缩缩缩缩压压压压升升升升高高高高更为重要更为重要更为重要更为重要.本讲稿第十二页，共五十六页目标血压水平 1 1 1 1级级级级2 2 2 2级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/

18、90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重要。要。要。要。本讲稿第十三页，共五十六页降压效果评估本讲稿第十四页，共五十六页 治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益:治疗的相

19、对效益是指临床试治疗的相对效益是指临床试治疗的相对效益是指临床试治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止是指用某药物治疗多少病人方能防止是指用某药物治疗多少病人方能防止是指用某药物治疗多少病人方能防止1 1例主要事件的发例主要事件的发生。生。本讲稿第十五页，共五十六页 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高血压治疗对

20、心血管病危险的绝对效益据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低10-14mmHg10-14mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低5-6mmHg5-6mmHg5-6mmHg5-6mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少2/52/5，冠，冠心病减少心病减少1/61/61/61/6，人群总的主要心血管事件减少，人群总的主要心血管事件减少1/31/3。据我。据我。据我。据我国临床试验的综合分析收缩压每降低国临床

21、试验的综合分析收缩压每降低国临床试验的综合分析收缩压每降低国临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg9mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低4mmHg4mmHg4mmHg4mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少36%36%36%36%，冠心病减少，冠心病减少，冠心病减少，冠心病减少3%3%3%3%，人群总的主要心，人群总的主要心血管事件减少血管事件减少34%34%34%34%。本讲稿第十六页，共五十六页病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（10101010年间治疗的绝对效益（每治疗年间治疗的绝对效益（

22、每治疗年间治疗的绝对效益（每治疗年间治疗的绝对效益（每治疗1000100010001000例例例例的的的的CVDCVDCVDCVD事件）事件）事件）事件）病人一年防止的病人一年防止的病人一年防止的病人一年防止的CVDCVDCVDCVD事件）事件）事件）事件）10/5mmHg10/5mmHg10/5mmHg10/5mmHg20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHg低危病人低危病人低危病人低危病人15%15%15%15%555599930%30%30%30%1010101017171717表表 降压治疗的绝对疗效降压治疗的绝对疗效 本讲稿第十七页，共五十六页用药原则本

23、讲稿第十八页，共五十六页药物种类本讲稿第十九页，共五十六页目前治疗高血压的药物主要有六类目前治疗高血压的药物主要有六类 利尿药利尿药大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同类大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同类别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的生成，别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电解质作用。而起利尿、减少血容量、降低血压和利电解质作用。本讲稿第二十页，共五十六页 噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类噻嗪类(thiazides)(thiazides)主要作用于肾远曲小管皮质主要作用于肾远曲小管皮质主要作用于肾远曲小管皮质主要作用

24、于肾远曲小管皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不同类，但作用部位相似。同类，但作用部位相似。同类，但作用部位相似。同类，但作用部位相似。本讲稿第二十一页，共五十六页 髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药(

25、Loop diuretics)(Loop diuretics)(Loop diuretics)(Loop diuretics)主要作用于髓袢升主要作用于髓袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米及布美支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿米（呋喃苯胺酸，速尿furosemidefurosemidefurosemidefurosemide）、布美他尼（丁尿）、布美他尼（丁尿）、布美他尼（丁尿）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，胺，丁苯氧酸，胺，丁苯氧酸，胺，丁苯氧酸，bumelanid

26、ebumelanidebumelanidebumelanide）为目前临床常用的制剂。）为目前临床常用的制剂。）为目前临床常用的制剂。）为目前临床常用的制剂。本讲稿第二十二页，共五十六页 留钾利尿药留钾利尿药作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯、作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶为醛固酮

27、拮抗剂；氨苯蝶啶为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶(triamterene Dytal)(triamterene Dytal)(triamterene Dytal)(triamterene Dytal)和阿米洛剂和阿米洛剂和阿米洛剂和阿米洛剂(amiloride,(amiloride,(amiloride,(amiloride,amipramizide)amipramizide)amipramizide)amipramizide)有直接抑制作用，干扰此段钠的主动重吸有直接抑制作用，干扰此段钠的主动重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排泄；这类收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减

28、少钾的排泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在此段的重吸收利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最弱。有限，作用于此处的利尿药效果也最弱。本讲稿第二十三页，共五十六页 排尿酸利尿药排尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药(uricosuric(uricosuric diuretics)diuretics)，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代表药物为茚达克酮表药物为茚达克酮表药物为茚达克酮表药物为茚达

29、克酮(indacrinoue)(indacrinoue)，利钠，类似呋塞米，利钠，类似呋塞米，利钠，类似呋塞米，利钠，类似呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，增加尿酸排泄，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，增加尿酸排泄，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，增加尿酸排泄，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续作用时间短，仅持续作用时间短，仅持续作用时间短，仅持续4-84-8小时，有降血压作用，强度似氢小时，有降血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血钾，本品尚属研究中药氯噻嗪，也增加排钾，可致低血钾，本品尚属研究中药物。物。本讲稿第二十四页，共五十六

30、页 ACEI ACEI ACEI ACEI 分类：分类：分类：分类：按结构分为含巯基类（按结构分为含巯基类（SHSH）和不含巯基类）和不含巯基类）和不含巯基类）和不含巯基类(梭基梭基,磷酰磷酰磷酰磷酰基基基基).).含巯基者：卡托普利含巯基者：卡托普利.不含巯基类不含巯基类不含巯基类不含巯基类 梭基类：梭基类：梭基类：梭基类：enazerienazerienazerienazeri（苯那普利）、（苯那普利）、（苯那普利）、（苯那普利）、celazaprilcelazaprilcelazaprilcelazapril（西拉普利）、（西拉普利）、delaprildelaprildelaprilde

31、lapril、(依拉普利依拉普利)、imidaprilimidaprilimidaprilimidapril、lisinoprillisinopril、perindoprilperindoprilperindoprilperindopril（培哚普利）、（培哚普利）、（培哚普利）、（培哚普利）、quinaprilquinapril、ramiprilramipril（雷米普利）、（雷米普利）、（雷米普利）、（雷米普利）、trandolapriltrandolapril（群（群（群（群多普利）多普利）多普利）多普利）.磷酰基磷酰基 ：fosinoprilfosinopril（福辛普利）（福辛普利）

32、本讲稿第二十五页，共五十六页 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：ACEIACEIACEIACEI通过与转换酶（通过与转换酶（通过与转换酶（通过与转换酶（ACEACE）的直接结合方式或者与底）的直接结合方式或者与底物竞争的方式与物竞争的方式与ACEACEACEACE结合，合结合，合ACEACE作用丧失。包括作用丧失。包括抑制抑制循环血肾素血管紧张素循环血肾素血管紧张素系统。系统。系统。系统。抑制组织及局部血管紧抑制组织及局部血管紧抑制组织及局部血管紧抑制组织及局部血管紧张素系统。张素系统。张素系统。张素系统。减低终末神经元释放去甲肾上腺素。减低终末神经元释放去甲肾上腺素。减低终末神经元释放

33、去甲肾上腺素。减低终末神经元释放去甲肾上腺素。减低内减低内减低内减低内皮系统形成内皮素。皮系统形成内皮素。皮系统形成内皮素。皮系统形成内皮素。增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。本讲稿第二十六页，共五十六页通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：降低血压；降低血压；降低血压；降低血压；阻断或延缓心脏

34、及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。本讲稿第二十七页，共五十六页 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂分类：分类：苯烷胺类（维拉帕米），二氢吡啶（硝苯地平），

35、苯噻苯烷胺类（维拉帕米），二氢吡啶（硝苯地平），苯噻 氮唑类氮唑类（地尔硫卓）（地尔硫卓）三种药物的基础上已衍化发展三种药物的基础上已衍化发展3030种以上的钙拮抗剂家族。种以上的钙拮抗剂家族。二大类型：二大类型：一类是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型、控一类是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型、控释型如硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等，其目的减少给药次数，释型如硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等，其目的减少给药次数，维持血药浓度在较为稳定的水平，减少副作用维持血药浓度在较为稳定的水平，减少副作用 二类是药物结构基团的改组，以改变其吸收，代谢和排出过程，二类是药物结构基团的改组，以

36、改变其吸收，代谢和排出过程，达到延长半衰期，延长疗效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平达到延长半衰期，延长疗效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平本讲稿第二十八页，共五十六页 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外CaCaCaCa2+2+2+2+内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+水平降低水平降低水平降低水平降低主要扩张动脉平滑肌

37、，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑肌更敏感。肌更敏感。肌更敏感。肌更敏感。抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二

38、时相的CaCaCaCa2+2+2+2+内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+水水水水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞CaCaCaCa2+2+2+2+内流，使窦内流，使窦内流，使窦内流，使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低

39、房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。本讲稿第二十九页，共五十六页受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态

40、的受体相互作用，受体相互作用，受体相互作用，受体相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了受体的活受体的活受体的活受体的活性性性性 受体阻滞后受体阻滞后受体阻滞后受体阻滞后:心排血量降低心排血量降低心排血量降低心排血量降低 抑制肾素释放抑制肾素释放抑制肾素释放抑制肾素释放 通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻滞滞滞滞使神经递质释使神经递质释使神经递质释使神经递质释 放减

41、少放减少放减少放减少 起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛。心肌梗死者。患者合并心绞痛。心肌梗死者。患者合并心绞痛。心肌梗死者。患者合并心绞痛。心肌梗死者。本讲稿第三十页，共五十六页 分类：分类：常用制剂十余种常用制剂十余种常用制剂十余种常用制剂十余种 对对对对1 1 1 1选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及选择性（如美

42、托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及非选择性非选择性非选择性非选择性(普奈洛尔普奈洛尔)阻滞阻滞受体外还具有激动受体外还具有激动2 2 2 2受体受体受体受体(如噻利洛尔如噻利洛尔)兼有兼有阻滞作用阻滞作用阻滞作用阻滞作用(如卡维地洛如卡维地洛)等。等。本讲稿第三十一页，共五十六页 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂分为选择性及非选择性分为选择性及非选择性 选择性选择性1 1受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后1 1 1 1受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩受体对抗去甲肾上腺素

43、的收缩血管作用，具有强大的血管扩受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩张、血压下降作用张、血压下降作用张、血压下降作用张、血压下降作用 对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及可对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及可能出现剧烈血压下降、体位性低血压能出现剧烈血压下降、体位性低血压 适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。(AllHAT)trial,(AllHAT)trial,不作为推荐不作为推荐不作为推荐不作为推荐本讲稿第三十二页，共五十六页 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮

44、抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素(Ang)(Ang)(Ang)(Ang)是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质,能促进肾上腺分泌能促进肾上腺分泌能促进肾上腺分泌能促进肾上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性 血管紧素血管紧素血管紧素血管紧素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血

45、管紧张素与其细胞受体结合，与其细胞受体结合，与其细胞受体结合，与其细胞受体结合，可产生与可产生与可产生与可产生与ACEIACEIACEIACEI相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免ACEIACEIACEIACEI的一些副反应的一些副反应的一些副反应的一些副反应与与与与AngAngAngAng相关的受体是相关的受体是相关的受体是相关的受体是和和和和，亚型是起主要生理功能的作亚型是起主要生理功能的作亚型是起主要生理功能的作亚型是起主要生

46、理功能的作用位点。用位点。用位点。用位点。本讲稿第三十三页，共五十六页 分类：分类：分类：分类：可分为三大类：可分为三大类：可分为三大类：可分为三大类：（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以LosartaLosartaLosartaLosarta（氯沙坦）为代（氯沙坦）为代（氯沙坦）为代（氯沙坦）为代表，还包括表，还包括表，还包括表，还包括candesartcandesartcandesartcandesart、irbesartanirbesartanirbesartanirbesartan等；等；等；等

47、；（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以eprosartaneprosartaneprosartaneprosartan为代为代为代为代表；表；表；表；（）非杂环类（）非杂环类（）非杂环类（）非杂环类受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以valsartanvalsartanvalsartanvalsartan（缬沙坦）为代表。（缬沙坦）为代表。（缬沙坦）为代表。（缬沙坦）为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依

48、贝沙坦等。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。本讲稿第三十四页，共五十六页根据个体化特点用药如何选择抗高血压药物如何选择抗高血压药物本讲稿第三十五页，共五十六页表表表表高血压药物的选择高血压药物的选择高血压药物的选择高血压药物的选择 药物类别药物类别药物类别药物类别 绝对适应症绝对适应症绝对适应症绝对适应症 禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症利尿剂（利尿剂（利尿剂（利尿剂（噻嗪类）噻嗪类）噻嗪类）噻嗪类）充血性心衰痛风充血性心衰痛风充血性心衰痛风充血性心衰痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠 老年性高血压老年性高血压老

49、年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿)充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 哮喘哮喘哮喘哮喘 外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病 心

50、衰心衰心衰心衰 慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞*运动员和体力运动员和体力运动员和体力运动员和体力快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常 劳动的病人劳动的病人劳动的病人劳动的病人本讲稿第三十六页，共五十六页血管紧张素转换血管紧张素转换 心衰心衰 妊娠妊娠抑制剂（抑制剂（ACEIACEI）左心功能不全左心功能不全 高钾血症高钾血症心肌梗塞后心肌梗塞后糖尿病肾病糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛 快速性心律失常快速性心律失常（二氢吡啶）