体格检查表.doc

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体 格 检 查 表报考单位：中国医药工业研究总院 报考专业：姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否学 历 民 族 手机籍 贯 考生本人通讯地址正 面 脱 帽半 身 一 寸黑白或彩色照所在单位名 称电子邮件既往病史体检医院骑 缝 章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸 眼视 力 左矫 正视 力 左 矫正度数彩色图案及编码眼其 他眼 病色 觉检 查 单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听 力左 米耳 疾鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五 官 科其他医师意见（签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科身高 厘米 体 重 千克 皮 肤淋巴 甲状腺 脊 柱四肢关节 平跖足外 科其他医师意见（签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已被录取入学，也会被取消入学资格。血 压 毫米汞柱心 率（次/分）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管肝腹 部器 官脾 肾内科其 他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据） 血肝功 尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查 外貌异常体 检 结 论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注