河南省医院管理综合评价细则(临床检验管理.doc

《河南省医院管理综合评价细则(临床检验管理.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河南省医院管理综合评价细则(临床检验管理.doc（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、河南省医院管理综合评价细则(临床检验管理.txt如果青春的时光在闲散中度过，那么回忆岁月将是一场凄凉的悲剧。杂草多的地方庄稼少，空话多的地方智慧少。即使路上没有花朵，我仍可以欣赏荒芜。河南省医院管理综合评价细则(临床检验管理.txt22真诚是美酒，年份越久越醇香浓型；真诚是焰火，在高处绽放才愈是美丽；真诚是鲜花，送之于人手有余香。一颗孤独的心需要爱的滋润；一颗冰冷的心需要友谊的温暖；一颗绝望的心需要力量的托慰；一颗苍白的心需要真诚的帮助；一颗充满戒备关闭的门是多么需要真诚这一把钥匙打开呀！ 本文由kahtaiiep贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到

2、本机查看。 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 1、贯彻落实卫生部医疗机 构临床实验室管理办法 等有 关规定， 临床实验室设置符合 要求，制度健全（6 分） （ 分值 2 评 价 要 点 1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室 判定方法 未执行的不得分，开展 得分 的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相 基本常规项目数每少于 适应 能开展临床血液学检验、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生 5扣 1 分， 有超出卫生 部检验项目目录

3、的项目 物学检验；开展项目数超过 200 项。每年新增检验项目的比率应达到 1以上；开展的 或方法每项扣 1 分 项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法 查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看 所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录 2 2、按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准 制度不健全扣 2 分，执 重点考核各级人员的岗位职责、 传染病疫情报告、 急诊检验、 标本接受及处理管理、 行有缺陷扣 1 分 医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、 差错事故登记处理、信息反馈、检验

4、报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、 急诊及危急值处理和记录、教育培训等制度的建立与执行情况 2 3、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第 3 版） 和 HIV 检测工作规范， 有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程 每缺一项扣 1 分，执行 有缺陷扣 0.5 分 134 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 2、开展检验项目符合卫生行 政部门公布的目录和收费标 准， 不开展淘汰和未经批准的 项目。 特殊实验室取得审批许 可（4 分） （ 3 2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才

5、能开展有关检验工作，操作人员符 未 经 准 入 违 规 开 展 合上岗要求 重点核查 PCR 实验室、 HIV 初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件 PCR、HIV 检测工作各 、 倒扣 5 分 分值 1 评 价 要 点 1、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开 展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准 判定方法 未达到规定要求不得分 得分 2 临床检验实验室集中设置， 3、 资源共享，统一标准，统一质 控，保证质量（6 分） （ 2 1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享 核查检验部门

6、设置与检验收费项目清单 未达到规定要求不得分 2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 未达到规定要求不得分 2 3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、 病房留取、送检标本注 标本接收等程序 查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查 3 个病区各一名护士，以提问方式了解 护理人员对标本留取要求的掌握情况 意事项规定不规范各扣 1 分；一名护理人员掌 握不准确扣 0.5 分 135 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 4、临

7、床检验实验室布局与流程 安全、 合理， 并符合医院感染控 制和生物安全要求（13 分） （ 分值 2 评 价 要 点 判定方法 得分 1、建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例 未成立生物安全管理小组或 制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括： 实验室内务管理制度 实验室安全防护制度 菌、毒株保管制度 废弃物处理制度 现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程 和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况 工作人员安全防护制度 标本采集运输制度 安全应急处理制度 制度不健全不得分，制度、处 理流程等未实施各扣 1 分 1 2、实验室有

8、相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施， 未达到规定要求不得分 温湿度符合要求 1 3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生物安全柜等）及个人 防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等） 未达到规定要求不得分 1 4、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人 查看相关工作记录， 记录不全 员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录） 或无记录扣 0.3 分 136 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 2 评 价 要 点

9、不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散 判定方法 得分 5、实验室生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效保证工作人员 未达到规定要求不得分 2 6、建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事 故预防及应急预案。现场查看 无制度、预案不得分，达不 到规定要求扣 1 分 1 7、严格执行标准预防，避免职业暴露。操作时戴帽子、口罩；可能接触血液、体液时 戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜；手套一人一用一更换 现场查看工作人员操作情况并提问职业暴露后处理程序 做不到不得分，回答不正确 一人扣 0.5 分 1 8、严格执行无菌技术操作规程，

10、操作前后应规范洗手或手消毒。静脉采血一人一针一 管一巾一带，微量采血一人一针一管一片。现场查看静脉采血操作 一人一项操作不规范扣 1 分 1 9、检验报告单须消毒后再登记、发放 ；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记 录 现场查看检验报告单消毒及压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录 检验报告单未消毒扣 0.5 分；无压力蒸气灭菌器灭菌 效果监测记录扣 0.5 分 1 10、废物及废弃标本管理符合要求 医疗废物分类放置，配置并使用符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的 标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废 物处理 137 一项做不到不得分 河南省医院管

11、理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 5、临床检验项目满足临床 需要，并能提供 24 小时急 诊检验服务（4 分） （ 2 2、有专门的急诊检验室，能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时， 做到一般项目30 分钟、其它项目2 小时、特殊检查 2448 小时内（细菌培 养、染色体检查除外） ；执行危急值报告制度 （1）现场检查，看是独立设置急诊检验室 不能提供 24 小时急诊检测不得分 未独立设置急诊检验室不得分 分值 1 1、提供 24 小时急诊检验服务 评 价 要 点 判定方法 不能提供 24 小时急诊检验服务不 得分

12、得分 （2）能否提供 24 小时急诊检测服务 一份急诊检验报告超时扣 1 分， （3）随机抽查急诊留观病历中抽查检验结果报告单，看检验报告是否及时 一份其它项目的报告超时扣 0.5 分 （4）查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度 无危急值报告制度不得分 （5）查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范 一例报告不规范扣 0.5 分 1 实验室应提供具有患者相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验 3、 申请单 138 未达到规定要求不得分 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 6、落实全面质量管理与改

13、进制度，按照规定开展室内 质控、参加室间质评。没有 质控的临床检验项目或科 室项目，不得以创收为目的 向临床出具检验报告 8 分） （ 分值 1 评 价 要 点 1、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施 查看质量管理领导小组、质量管理负责人名单，室间质评、室内质评、失控分析管 理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单 2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定 抽查仪器、试剂与器材的相关材料 3、依据医疗机构临床实验室管理办法 现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录 4、检查床旁临床实验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行

14、比对 判定方法 未达到规定要求不得分， 缺一 项扣 0.5 分 得分 1 不符合要求的不得分 1 无明确室内和室间质控规定 及记录均不得分 未执行不得分， 执行有缺陷扣 0.5 分 缺一项扣 0.2 分 1 0.5 5、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验 现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录 6、血、尿常规检验有镜检记录。现场查看有异常提示的血、尿常规镜检记录 0.5 血、 尿检验无镜检记录均不得 分 做不到不得分， 缺一项扣 2 分 2 7、开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告 现场查看药敏检测记录和耐药菌株变迁报告 8、实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原

15、始记录，保存期限至少为 2 年 查阅室内质控记录和有关部门原始记录 9、无质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以 创收为目的向临床出具检验报告 0.5 不符合要求不得分 0.5 做不到不得分 139 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理 50 分） 评 价 项 目 及 指 标 7、室内质控要求与检验报告及 时、准确、规范，有审核制度 （5 分） 2 2、检验报告单用中文形式。报告内容应包括： 实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验 项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标

16、本接收时 间、报告时间、咨询联系电话及其它需要报告的内容 随机抽查 20 份检验报告单（含 10 份骨髓检验报告单）进行评价，看报告单书写 内容是否符合规范要求 1 3、建立并执行检验报告有审核制度 无审核制度的不得分，执 可以倒扣分 1 4、检验报告必须有专人、专门渠道发出，对一些影响重大结果（如 HIV 阳性结果等） 未达到规定要求不得分 只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人 0.5 8、遵守设备操作规程，定期校 准， 并及时淘汰经验定不合格的 设备试剂（4 分） （ 1 2 1、 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备 做不到不得分 1 5、实验室对所有开展的检验项目

17、回报时限有明确规定 1、仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录 未达到规定要求不得分 无记录不得分，执行有缺 陷的扣 0.5 分 未达到规定要求不得分， 一张报告单不规范扣 0.5 分，可以倒扣分 分值 0.5 评 价 要 点 1、凡室间质评不合格项目要查明原因，采取整改和评估 核查对失控结果有分析、处理规定及记录 判定方法 做不到不得分 得分 抽查检验报告单 30 份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字） 行有缺陷一份扣 0.5 分， 2、 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行 未进行校准的不得分 校准 140 河南省医院管理综合评

18、价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 1、落实献血法医疗机构 、 临床用血管理办法（试行） 等 有关法律法规； 贯彻执行 河南 省医疗机构血库基本标准 。专 业技术人员满足业务工作需要 （2 分） 分值 1.5 评 价 要 点 血的技术指导和技术实施 输血科需设置配血室、实验室、储血室、治疗室、洗涤消毒室等功能区，具备 通讯设施、给排水、消防设施、双路供电系统、污水污物处理及计算机管理设施 查阅输血管理委员会、 科室设置等文件及工作记录并实地查看血库业务用房 （业 务用房面积80m2）及布局、流程 判定方法 程不合理扣 0.5 分，输血科

19、输血科 未独立设置倒扣 5 分 得分 1、输血科布局、流程合理，独立设置，在临床输血管理委员会领导下负责临床用 无相关文件扣 1 分，布局流 0.5 2、输血科专业技术人员满足业务工作需要，工作人员须每年进行一次健康体检， 不符合要求不得分 患有经血传播疾病的人员不得从事输血科相关工作。查科室人员花名册及体检记录 2、输血科血液管理规范（3 分） 0.3 （ 1、血液来源于规定的供血机构，无非法采血供血。查看供血记录 血液来源不合格或非法自 采自供临床用血单项否决 采自供临床用血单项否决 单项 0.5 2、临床输血质量全程监控措施落实到位；认真执行临床用血审核制度，实行临床 无制度、未实行临床

20、用血质 用血质量责任追究制。查看相关制度及审核签字 量责任追究制不得分，缺一 项扣 0.2 分 0.2 3、有适当的血液储备，具备 24 小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保 无血液储备、无夜间值班、 证突发事件的血液供应。查库存、交接班记录及应急用血预案，评判预案的可操作 无预案及预案无操作性均 性 不得分 141 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 0.5 评 价 要 点 4、建立健全和贯彻落实血液管理制度，至少包括： 临床用血申请制度 血液储存管理制度 血液发放管理制度 输血后血袋管理制度 紧急用血

21、管理制度 血液入库验收制度 报废血液管理制度 判定方法 无制度或缺项均不得分 得分 0.5 5、血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记 无记录不得分，不完整扣 录、血袋回收记录等） ，相关资料保存 10 年 抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录 0.3 分 0.5 6、储血设施管理符合相关要求：储血设备内不得存放血液以外的其它物品，储血设 不符合要求、无记录者均 备定期消毒与细菌培养检测，储血冰箱每日至少 4 次温度检测，储血区域符合医院感 不得分 染管理办法类环境要求，相关记录完整。现场查看 142 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管

22、理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 0.3 评 价 要 点 判定方法 得分 7、不同血型的全血、血液成份贮存符合要求，标识清楚；血液发出后，受血者和供 一项不符合要求不得分 血者的血样保存符合要求（置于 26冰箱内保存7 天） 现场查看血液存放是否符合要求、标识是否清楚、受血者和供血者的血样保存是 否合格 0.2 8、贮血冰箱每周消毒一次并记录（有污染随时消毒） ；恒温仪器温度符合要求，记录 完善。现场查看贮血冰箱温度和消毒记录 做不到不得分 3、贯彻执行卫生部临床输 血技术规范 ，加强临床用血 管理规范（2 分） 0.2 1、严格按照临床输血技术规范要

23、求，建立制度，制定具体实施方案和措施，并 无制度、措施不得分；制 有效执行。查有无制度、措施及具体执行情况 度不健全或执行有缺陷 酌情扣分 0.2 2、临床医师严格掌握输血适应症 现场考核 2 名医生对输血适应症的知晓程度，抽查 10 份输血患者病历 不清楚不得分，有不符合 输血指征输血的病历一 份不得分 0.2 3、积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，开展成分输血比例70 查看上年度成分输血率 成分输血率不达标不得 分 143 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 0.2 评 价 要 点 4、有临床用血申请及

24、审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。 一次用血量2000ml，须经科主任批准，医务处（科）备案 随机抽查 5 份临床输血申请单 判定方法 临床输血申请单填写不 规范、未按程序申请用血均 不得分 得分 0.3 5、受血者在输血前签订输血治疗同意书 。无家属签字的无自主意识患者的紧急 输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。抽查 5 份输血病历 缺一份输血治疗同意书 不得分 0.3 6、有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查 查阅相关制度执行情况 无制度不得分，输血前相关 指标未检查或缺项一人次 扣 0.2 分 0.2 7、有输血前核查制度、输

25、血操作规范，输血过程实施监测并记录 查阅相关制度、记录 无制度和记录不得分 0.4 8、有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录 查阅相关制度和输血不良反应回报单、差错处理记录 无制度不得分，不良反应回 报单、差错处理记录缺项、 扣 0.2 分 144 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 4、 实验室管理规范（1.5 分） （ 分值 0.2 现场核查制度具体落实情况 评 价 要 点 不得分 判定方法 得分 1、制定并严格执行标本管理制度（采集、送检、接收、登记、储存、无害化处理等） 无制度，执行有缺

26、陷扣均 0.3 2、制定并严格执行临床检验操作规程（ABO 正反定型、Rh 血型鉴定、交叉配血、 抗体筛选、抗血清效价测定） ，配血检验符合有关要求： 受血者 ABO 正反定型及 RhD 血型鉴定 复查患者及献血员 ABO 血型 交叉配血不得单独使用盐水介质法 交叉配血试验必须经复核签字 对既往有输血史、妊娠史或反复输血者进行抗体筛查 无规程不得分，配血检验 不符合要求一项扣 0.1 分 0.3 3、检验报告及时、准确、规范，有审核制度。随机抽查 10 份检验报告 无审核制度、检验报告不 规范一份扣 0.1 分 0.2 4、受血者和供血者标本保存 7 天后进行无害化处理。现场检查并查看有关登记

27、 做不到不得分 不符合规定不得分 设备未定期校准不得分 0.2 5、实验室所使用的仪器、试剂等符合国家有关规定。实地核查 0.3 6、制定并遵守设备操作规程，定期校准，及时淘汰经验定不合格的设备。现场检查 145 河南省医院管理综合评价细则（ 河南省医院管理综合评价细则（临床输血管理 10 分） 评 价 项 目 及 指 标 5、生物安全管理符合病 原微生物实验室生物安全 管理条例等有关要求 （1 分） 0.2 2、建立并实施以下制度： 工作人员安全防护制度 尖锐器具安全使用制度 实验室安全防护制度 废弃物处理制度 标本采集运输制度 安全应急处理制度 以下每项不符合要求不 得分 无制度，缺项或未

28、具体 落实均不得分 分值 0.2 措施。现场查看手册内容 评 价 要 点 1、成立生物安全小组：制定生物安全手册，内容包括：防火、防毒、防感染、防盗、防暴等 判定方法 不合要求者不得分 得分 0.2 3、实验室出口有生物危险标志，设非手触式洗手装置及干手设施，按生物防护级别配备必要 的安全设备及个人防护用品。生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，保证工 作人员不受污染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散 0.1 4、执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定，做好废弃物的处理工作 0.2 5、对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、持 续改进、应急事故处理记录 未开展不得分 6、落实全面质量管理与改 进制度，参加省级以上室间 质评（0.5 分） （ 0.1 1、成立质量管理小组，实施全面的质量管理与持续改进措施，定期进行内部质量审核。查看 文件、记录 2、制定各级人员工作职责。现场抽 12 名工作人员询问职责及履行情况 3、参加省级以上的室间质评，参评项目 PT 成绩 100为合格，室间质评不合格项目要分析 原因，进行整改。查看两年内参评回报资料 0.1 无职责不得分 未参加质评不得分，成 绩不达标未分析原因扣 0.2 分 0.3 1461