《药品经营许可证》（换发）申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》.doc

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1、 受理编号：药品经营许可证换发申请审查表企业名称： 申请人： 填报日期： 2015年 7月 31日 受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位无注册地址经济性质个人独资仓库地址无经营方式零售经营范围中药饮片、中

2、成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(疫苗、血液制品除外)法定代表人职 务法定代表人技术职称学 历中专企业负责人职 务企业负责人处方审核员技术职称学 历执业药师本科企业质量负责人（质量管理员）职 务质量管理员采购员、验收员技术职称学 历中药制剂中专处方审核员职 务企业负责人处方审核员技术职称学 历执业药师本科联 系 人电 话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它411无无无无无2设施设备仓储设施设备计算机（台） 空调、阴凉柜、粘鼠板、电风扇、中药饮片秤及相关设备配备总量1台购进记录用1台入库验收用1台销售记录

3、用1台出库复核用1台受理编号：药品经营质量管理规范再认证申请书 申请单位：填报日期：2015年 7月 31日受理部门：受理日期： 年 月 日 填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式零售经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(疫苗、血液制品除外)经济性质全民所有制分支机构（非法人）开办时间2012.10职工人数

4、4上年销售额（万元）15法定代表人职 务法定代表人技术职称学 历中专企业负责人职 务企业负责人处方审核员技术职称学 历执业药师本科企业质量负责人（质量管理员）职 务质量管理员采购员、验收员技术职称学 历中药制剂学中专处方审核员职 务企业负责人处方审核员技术职称学 历执业药师本科联 系 人电 话邮政编码企业基本情况，营业面积41平方米。药店现有在岗职工4人，高中及高中以上文化程度的人员4人；从事质管、验收和养护的人员共1人；执业药师1人；中药调剂员1人。药学技术人员3人，占全体员工的75%。药店经营范围有中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（疫苗、血液制品除外）以上经营范围不包含冷藏冷冻药品。经营品种达2000多种，年销售额近15万人民币。企业有与经营规模相适应的营业场所。周边环境卫生、无污染源。配备了药品阴凉柜1台，空调1台，温湿度计2个。购置了电脑，安装了速拓医药管理软件。过去一年内，药店无经销假劣药品的违法行为。