临床诊断学症状学重点9749.docx

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1、临床诊断学症状学（大四上 期末）Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第一节 发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温温与生理理变异】1、体温调调节中枢枢调控：下丘脑脑 视视前区-下丘脑脑前部（PPOAHH） 通过过神经、体体液因素素 产热（肝肝脏、骨骨骼肌）散散热（皮皮肤） 2、腋窝：36 -337 ；舌下：36.3 -337.22 ；直肠：36.5 -337.77 【病因与分分类】1、 感染性发热热2、 非感染性发发热：（11

2、）无菌菌性坏死死物质的的吸收；（2）抗抗原-抗抗体反应应；（33）内分分泌与代代谢疾病病；（44）皮肤肤散热减减少；（55）体温温调节中中枢功能能失常特点点高热无无汗；（66）自主主功能紊紊乱。【发生机制制】1、 致热源性发发热（1） 外源性致热热源 EEX-PP激活中中性粒细细胞、单单核-吞吞噬细胞胞系统EN-P体温调调节中枢枢（2） 内源性致热热源 IIL-11、TNNF、PPGE22（3） 退热机制：非甾体体类抗炎炎药物前列腺腺素；糖皮质质激素IL-1 & AAA代谢产产物2、非致热热源性发发热【临床表现现】1、 发热的分度度（口测测法）：37.3低热38中等度度热39高热41超高热热2

3、、 发热的临床床过程及及特点：（1） 体温上升期期：皮肤肤苍白、畏畏寒、寒寒战（2） 高热期：皮皮肤发红红、呼吸吸加快变变深、出出汗（3） 体温下降期期：出汗汗多、皮皮肤潮湿湿【热型及临临床意义义】1、 稽留热：体体温恒定定地维持持在399-400 以上上的高水水平，达达数天或或数周。224小时时内体温温波动不不超过11 。大叶叶性肺炎炎、斑疹伤伤寒、伤伤寒高热热期。2、 弛张热：又又称败血血症热型型。体温温常399 以上上，波动动幅度大大，244小时内内波动范范围22 ，但但都在正正常水平平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、 间歇热：体体温骤升升达高峰峰后持续

4、续数小时时，又迅迅速降至至正常水水平，无无热期（间间歇期）可可持续11天至数数天，如如此高热热期与无无热期反反复交替替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、 波状热：体体温逐渐渐上升达达39 或以以上，数数天后又又逐渐下下降至正正常水平平，持续续数天后后又逐渐渐升高，如如此反复复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。5、 回归热:体体温急骤骤上升至至39 或以上上，持续续数天后后又骤然然下降至至正常水水平。高高热期与与无热期期各持续续若干天天后规律律性交替替一次。回归热、霍奇金病、周期热。6、 不规则热：发热的的体温曲曲线无一一定规律律。结核核病、风风湿热、支支气管肺肺炎、渗渗出性胸胸膜炎。【伴随症状状】

5、1、 寒战2、 结膜充血3、 单纯疱疹4、 淋巴结肿大大5、 肝脾肿大6、 出血7、 关节肿痛第二节 头痛【病因】1.颅脑：血管病病变、感染、占位性病病变、外外伤、其它2.颅外：颅骨疾疾病、颈颈部（椎椎）病变变、神经痛痛、五官病病变、肌肌收缩性性头痛（肌肌紧张源源性头痛痛）3.全身性性疾病：急性感感染、心血管管疾病、中毒、其他4.神经症症【发病机制制】1、疼痛敏敏感结构构（1）脑组组织本身身、颅骨骨对疼痛痛不敏感感（2）颅内内结构：颅内外外血管、硬脑膜膜、第5、99、100对颅神神经（3）颅骨骨外结构构：头皮和和颈部肌肌肉、C1-3颈神神经及其其神经根根、五官及及颈椎疾疾病【临床表现现】1.发

6、病情情况急性性：蛛网网膜下腔腔出血（无无发热）、感染慢性：血血管性头头痛（长长期反复复、搏动动性）、神神经症、肌肌紧张性性头痛（青青壮年、情情绪）、占占位（颅颅内压增增高症状状）2.头痛部部位单侧侧：偏头痛痛、丛集性性头痛、三叉神神经痛（第第2、33支）全头痛：全身性性或颅内内感染、高高血压（额额部或全全头）眼源性头头痛局限限于眼眶眶、前额额3.头痛性性质高血血压、血管性性、发热性疾疾病，头头痛呈搏搏动性或或跳痛紧张性头头痛呈持持续的压压迫感、紧缩感或挤压感三叉神经经痛为电击样样或者刺刺痛4.头痛程程度三叉叉神经痛痛、偏头头痛、脑膜刺刺激征的的头痛最最剧烈脑肿瘤头头痛为中中度或轻轻度5. 出现

7、与持续续时间清清晨加重重：颅内内占位、鼻鼻窦炎；晚间：丛集性性头痛；月经周期期：女性性偏头痛痛；脑肿瘤瘤：持续续性可有有长短不不等的缓缓解期6. 加重、减轻轻或继发发因素咳咳嗽、俯俯身等加加剧：颅颅内高压压性、血血管性、感感染性、肿肿瘤性。直立时缓缓解：丛丛集性头头痛；低头加加重：鼻鼻窦炎；麦角胺胺缓解：偏头痛痛；颈肌急急性炎症症：运动动加剧；颈肌慢慢性或职职业性头头痛：按按摩缓解解。【伴随症状状】1、剧烈呕呕吐颅内压增高高（偏头头痛）2、眩晕小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足3、发热颅内或全身身性感染染4、慢性头头痛伴精精神症状状颅内肿瘤5、慢性头头痛突然然加剧伴伴意识障障碍脑疝6、视力障障碍青

8、光眼、脑脑肿瘤7、脑膜刺刺激征脑膜炎、蛛蛛网膜下下腔出血血8、癫痫发发作脑肿瘤、血血管畸形形、寄生生虫【原发性头头痛的特特征】偏头痛紧张性头痛痛丛集性头痛痛男:女青春期前11:1青春期后11:34:55:1家族史直系亲属880%常见罕见发病年龄500岁2%20-400岁20-400岁视觉先兆20%以内内无无部位单侧60%，双侧侧40%双侧多于单单侧单侧特别是是眼眶，眶周，额颞部部疼痛性质50%为搏搏动性跳跳痛压迫性、酸酸痛性紧缩压榨感感钻痛、烧灼灼痛刺痛性疼痛程度轻度到重度度轻到中度重度持续时间4-72hh(儿童童可11h)数h至数dd15-1880miin发作频率罕见至频繁繁罕见至频繁繁发作

9、期1-8/dd周期性月经性偏头头痛无平均4-88周期/年平均1-22周期/年相关特征恶心90%；呕吐330%声、光敏感感80%偶有恶心单侧睑结膜膜充血流流泪，单单侧鼻塞塞流涕；单侧眼眼睑下垂垂触发因素占85%，多多种紧张及缺乏乏睡眠酒精、硝酸酸盐头痛期行为变化静止安静，疲乏思思睡无变化常常踱步痛醒与否可发生罕见经常l 蛛网膜下腔腔出血1.突然、剧剧烈、持持续性头头痛，经经常伴有有恶心、呕吐、脑膜剌剌激征。生平最最严重的的头痛2.预警性性头痛(渗漏警警告)常被被误为偏偏头痛、高高血压病病、鼻窦窦炎及流流感3.非外伤伤性SAAH的原原因：80%颅颅内囊状状动脉瘤瘤破裂，5%为为颅内AAVM，15%

10、脑血管管造影阴阴性-50%良良性中脑脑周围出出血:静静脉破裂裂；-500%其他他病因:镰状细细胞贫血血、凝血血异常、滥滥用药物物、原发发或转移移性肿瘤瘤、CNNS感染染或血管管炎l 脑肿瘤1.原发性性和转移移性脑瘤瘤在诊断断时诉头头痛的发发生率为为31%-711%2.脑肿瘤瘤伴有头头痛8%神经系系统检查查正常。视视盘水肿肿伴头痛痛见于440%的的脑瘤。头头痛与肿肿瘤大小小和中线线移位程程度有关关3.“典型型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐l 三叉神经痛痛诊断标准：A.反反复发作作的阵发发性面部部疼痛，持持续数秒秒至2mminB.疼痛至至少包含含以下44种标准准:疼痛只限限于三叉叉神经的的一支

11、或或多支分分布区疼痛为突突然的强强烈的尖尖锐的皮皮肤表面面的刺痛痛或灼痛痛疼痛程度度严重刺激扳机机点可诱诱发疼痛痛l 脑静脉血栓栓形成1.80%的病例例有头痛痛2.病因围围产期多多见3.常伴有有下列体体征:视视盘水肿肿，视力力模糊；局灶性性神经缺缺损；癫痫发发作；4.神经影影像学(DSAA/MRRI/MMRV)：CT强强化，33%出现“空征”第三节 水肿肉眼可见的的水肿：4-55kg以以上。【发生机制制】1、 细胞外液体体积=通通透系数数（平平均毛细细血管内内压力-平均组组织间液液压力）-（血浆浆渗透压压-间质质渗透压压）-淋巴液液流量2、 机制（1） 毛细血管内内静水压压升高（CCHF、急急

12、性肾炎炎、肾衰衰竭、大大量输液液）（2） 静脉压升高高（血栓栓形成、血血栓性静静脉炎）（3） 血浆胶体渗渗透压降降低（低低蛋白血血症）（4） 毛细血管内内皮损伤伤（细菌菌、理化化因素、过过敏反应应、免疫疫损伤）（5） 淋巴回流受受阻（丝丝虫病）【临床症状状】A全身性性水肿心源源性 肝肝源性 营养不不良性 其它（一）心源源性水肿肿1.病因：右心衰衰。2.机制：有效循环环血量肾血流流量继发性性醛固酮酮钠水水潴留（决决定水肿肿程度）静脉瘀血血毛细血血管滤过过压组织液液生成回吸收收（决定定水肿部部位）体循环瘀瘀血肝脏瘀瘀血肝功损损伤心源性性肝硬化化白蛋白白血浆浆胶体渗渗透压3.特点：（上行行性水肿肿）

13、首先出现现于身体体下垂部位位，伴有有体循环环淤血的的其它表表现；活动后明明显，休休息后减减轻或消消失 对称性性 凹陷性性。4. 伴随症状：颈静脉脉怒张 肝肿大大 消化道道症状 胸水、腹腹水（二）肾源源性水肿肿1.病因：各型肾肾炎和肾肾病。2.机制：肾排泄泄水钠钠、水水潴留肾小球超超滤系数数及滤过过率 肾小管管回吸收收钠（球管失失衡）大量蛋白白尿低蛋白白血症血浆胶胶体渗透透压 肾实质质缺血RASS醛固固酮PGI22、PGGE2肾排排钠3.特点（下下行性水水肿）。早期晨起起眼睑和和颜面水肿肿。可发展展为全身身水肿。尿改变。高血压。 肾功能损害。4.肾源性性水肿与与心源性性水肿的的鉴别肾源性心源性开

14、始部位眼睑颜面部部 下行行性足踝部 上上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性性大比较坚实 移动性性较小伴随症状其它肾脏病病体征心功能不全全体征（三）肝源源性水肿肿。1.病因：见于失失代偿期期肝硬化化。2.机制：肝门静脉脉回流受受阻门脉高高压肝淋巴液液回流障障碍继发性醛醛固酮钠、水水潴留低蛋白血血症血浆胶胶体渗透透压静脉回流受受阻肝血窦窦血量窦旁间隙淋淋巴液生生成肝包膜膜渗出腹水3.特点： 腹水。踝部水肿肿，渐向向上发展展。一般上上肢及头头、面部部无水肿肿。4.伴随症症状：肝掌、蜘蜘蛛痣。黄疸。肝功异常。门脉高压。（四）营养养不良性性水肿。1.病因：慢性消消耗性疾疾病、蛋蛋白丢失失性胃肠肠

15、病、重重度烧伤伤、维生生素B11缺乏低蛋白白血症2.机制低蛋白血血症血浆胶胶体渗透透压水肿 皮下脂脂肪组织疏疏松组织压压维生素BB1缺乏乏周围小小动脉扩扩张V压力力心功功能不全全水肿3. 特点：从足足部开始始逐渐蔓蔓延全身身。水肿肿发生前前常有消消瘦、体体重减轻轻等。长长期禁食食患者足足量进食食后，随随着食盐盐的摄入入，水肿肿会进一一步加重重。（五）其他他全身性性水肿。1.粘液性性水肿：甲状腺腺功能低低下产生生的非凹凹陷性水水肿，颜颜面和下下肢较明明显。2.经前期期紧张综综合征：月经前前7114天出出现眼睑睑、踝部部及手部部轻度水水肿，月月经后渐渐消退。3.药物性性水肿：糖皮质质激素、性性激素

16、、甘甘草、胰胰岛素、CCCB等等，与水水钠潴留留有关。以以双下肢肢水肿多多见，一一般为轻轻度水肿肿，停药药可消失失。4.结缔组组织疾病病所致的的水肿：硬皮病病、SLLE、皮皮肌炎。5.特发性性水肿。病因：原因因不明，仅仅发生于于女性。机制：体内内雌、孕孕激素水水平变化化和直立立体位反反应异常常。特点：仅仅发生于于女性。单纯性下下肢、颜颜面水肿肿，活动动后明显显，休息息可消失失，立卧卧位水实实验有助助于诊断断。6.血管神神经性水水肿：变变态反应应所致，突突然发生生、无痛痛，好发发于颜面面、口唇唇、舌头头等部位位，可伴伴有痒感感或麻木木感。7.水肿性性甲状腺腺功能亢亢进症：甲亢并并伴有水水肿；水水

17、肿自下下肢开始始向上蔓蔓延。8.妊娠中中毒症9.垂体前前叶功能能减退症症糖尿病病10.其他他功能性性水肿B局部性性水肿。病因：毛毛细血管管通透性性：局部部创伤、烧烧伤、炎炎症、过过敏。静脉阻塞塞：血栓栓性静脉脉炎；上上、下腔腔静脉阻阻塞。淋巴回流流受阻：丝虫病病象皮腿腿；淋巴巴结切除除后。1.前臂浅浅烧伤伤毛细血血管内皮皮细胞损损伤毛细血血管通透透性大量蛋蛋白随组组织液渗渗出，以以水疱的的形式积积聚。2.血栓性性静脉炎炎：凹陷性性肿胀。皮肤呈暗红色。色素沉着。周径较健肢明显增粗。3.右侧乳乳癌改良良根治术术后非凹凹陷性水水肿：广广泛淋巴巴结清扫扫大量淋淋巴管破破坏淋巴液积聚聚于组织织间隙。【伴

18、随表现现】1. 呼吸困难心源性性。2. 黄疸、腹水水、肝脾脾肿大肝源性性、心源源性。3. 慢性腹泻、手手术史、慢慢性消耗耗性疾病病营养不不良性。4. 畏寒、乏力力、反应应迟钝、淡淡漠甲减。5. 与月经相关关的规律律性水肿肿经前紧紧张综合合征。6. 蛋白尿、血血尿、高高血压肾源源性。第四节 肥胖【肥胖的测测量】BMI正常常18.5223.99；28，肥肥胖。【病因与发发病机制制】单纯性肥胖胖：合成成分解解，进食食过多。【临床表现现与伴随随症状】第五节 消瘦【病因及发发病机制制】1、 神经内分泌泌疾病分解；2、消消耗增加加：慢性性传染病病、感染染、恶性性肿瘤、血血液病、创创伤。3、 消化与吸收收功

19、能障障碍：消消化系统统疾病；4、药药物；55、食欲欲减退：紧张、焦焦虑、抑抑郁。【临床表现现与伴随随症状】第六节 贫血国内贫血标标准：HHb1120gg/L（男男性），1110g/L（女女性），1000g/LL（孕妇妇）【病因及发发病机制制】1、 红细胞生成成不足（1） 骨髓造血肝肝细胞与与微环境境异常：再障（2） 造血原料不不足：维维生素BB12、叶叶酸缺乏乏巨幼贫贫（3） 血红蛋白合合成障碍碍：缺铁铁、珠蛋蛋白合成成障碍、卟卟啉代谢谢紊乱小细胞胞低色素素性贫血血2、 红细胞破坏坏过多：溶血性性贫血3、 失血【临床表现现】1、 一般表现：皮肤粘粘膜苍白白、疲倦倦乏力eetc.2、 心血管系统

20、统：轻度度活动后后心悸、气气短；中中度窦性性心动过过速；严严重心绞绞痛、心心力衰竭竭、心动动过速、心心搏强有有力、脉脉压大。3、 消化系统：食欲不不振、恶恶心呕吐吐、腹胀胀、腹泻泻、舌炎炎4、 泌尿生殖系系统：早早期多尿尿、尿比比重；严重重蛋白尿尿。月经经失调、性性欲减退退。【伴随症状状】1、 缺铁性贫血血 头发发、反甲甲、舌炎炎、异食食癖2、 维生素B112、叶叶酸缺乏乏 消化化道症状状espp.舌炎炎（牛肉肉样舌）、末末梢神经经炎、情情感改变变3、 再障 出血血倾向（皮皮肤 & 深部部便血、血血尿、颅颅内出血血）、感感染（发发热）4、 溶血性贫血血 皮肤肤黏膜黄黄疸、严严重腰背背痛、头头痛

21、、呕呕吐、寒寒战、高高热、周周围循环环衰竭、AARF、血血红蛋白白尿5、 淋巴瘤、白白血病、恶恶性组织织细胞增增多症 淋巴结结肿大，常常伴发热热第七节 皮肤黏膜出出血【病因与发发病机制制】1、 血管壁缺陷陷 遗传传性毛细细血管扩扩张，获获得性常常见于性紫紫癜2、 血小板数量量或功能能异常 各种血血小板减减少症、药药物、尿尿毒症、肝肝脏疾病病3、 凝血因子缺缺乏或活活性降低低 血友友病、维维生素KK缺乏、肝肝脏疾病病4、 血液中抗凝凝物质增增多 药药物5、 纤维蛋白溶溶解亢进进【临床表现现】1、 出血点 直直径22mm，全全身essp.四四肢和躯躯干下不不，血小小板减少少和功能能异常；2、 紫癜

22、 3-55mm，血血小板异异常、血血管壁缺缺陷； 3、瘀瘀斑 55mm，血血管壁缺缺陷、凝凝血障碍碍。4、 皮下血肿 血友病病； 5、血血疱 严严重血小小板减少少6、 鼻出血 7、牙牙龈出血血【伴随症状状】1、 过敏性紫癜癜 四四肢对称称性紫癜癜，关节节痛、腹腹痛、血血尿；2、 血小板减少少性紫癜癜、血友友病 伴有广广泛出血血（鼻、牙牙龈、尿尿、便）；3、 肝脏疾病 伴有有黄疸；4、 血友病 自幼有有轻伤后后出血不不止，关关节肿痛痛、畸形形；5、 维C缺乏 伴牙牙龈肿胀胀、皮肤肤毛囊过过度角化化6、 合并颅内出出血 伴颅内内压升高高、中枢枢神经压压迫症状状；7、 结缔组织病病 关关节炎、多多系

23、统损损伤第八节 咳嗽与咳痰痰【病因与发发生机制制】一、 病因1、呼吸道道疾病2、胸膜疾疾病胸膜炎、气气胸、血血胸3、心血管管疾病肺动脉高压压、肺淤淤血、肺肺水肿、肺肺栓塞4、胃食管管反流病病5、中枢神神经因素素二、发生机机制生物、理化化、过敏敏感受器器迷走、舌舌下、三三叉延髓咳咳嗽中枢枢舌下、膈膈、脊神神经-（声门关闭闭） （深深吸呼气气） （声声门突然然开放）-膈肌、呼呼吸內外外肌、颈颈部肌肉肉-肺内高高压-咳嗽咳咳痰【临床症状状】1.咳嗽的的性质l 干性咳嗽（无无痰或日日痰少于于30mml）干性炎症、心心血管及及间质性性疾病、异异物l 湿性咳嗽（咳咳嗽伴咳咳痰，日日量300ml以以上）CO

24、PD、肺肺部感染染、肺脓脓肿、支支气管扩扩张、肺结核，尤尤伴空洞洞者2.时间与与节律l 短时间内突突发性咳咳嗽n 刺激性咳嗽嗽:刺激激性气体体、异物物、生物物因素、肿肿瘤压迫迫n 哮喘：明显显诱因，反反复发作作，自行行缓解l 长期慢性咳咳n 嗽咳嗽变异异型哮喘喘(CVVA)n 鼻后滴流综综合征(PNDDs-UUACSS)n 嗜酸粒细胞胞性支气气管炎(EB)n 胃-食管反反流性咳咳嗽(GGERCC)l 胃食管反流流病：餐餐后、平平卧、弯弯腰、夜夜间咳嗽嗽，且与与季节无无关。l 左心衰、肺肺结核夜夜间咳嗽嗽明显3.咳嗽音音色l 咳嗽伴声嘶嘶：喉部部病变、喉喉返神经经受损、PPNDssl 咳嗽伴金属

25、属音气管明明显受压压：恶性性肿瘤、淋淋巴结肿肿大、主主动脉瘤瘤 l 咳嗽伴高调调吸气回回声上气道道狭窄：百日咳咳、会咽咽炎、喉喉炎、气气管明显显受压 l 咳嗽无力：呼吸衰衰竭、声声带麻痹痹、极度度衰弱4.痰的性性状和量量l 痰液分类：浆液性粘液性粘液脓性脓性血性l 疾病与痰白色泡沫样样或转为为黄色脓脓性COPPD脓性分层痰痰肺脓脓肿、支支气管扩扩张、支支气管胸胸膜瘘脓痰伴恶臭臭厌氧氧菌感染染黄绿色或绿绿色铜绿假假单胞菌菌感染拉丝状白粘粘痰念珠菌菌感染大量稀薄浆浆液痰伴伴粉皮样样物包虫病病砖红色脓性性痰肺炎克克雷伯菌菌感染粉红色泡沫沫痰急性肺肺水肿弹性树枝状状痰纤维素素性支气气管炎大量白色粘粘液

26、泡沫沫样痰肺粘粘液型腺腺癌【伴随表现现】1、发热呼吸系统感感染、胸胸膜炎、肺肺结核2、胸痛肺炎、胸膜膜炎、支支气管肺肺癌、肺肺栓塞、气气胸3、呼吸困困难4、大量脓脓痰支扩、肺脓脓肿、支支气管胸胸膜瘘5、咯血肺结核、支支扩、肺肺脓肿、支支气管肺肺癌、二二狭6、杵状指指支扩、肺脓脓肿、支支气管肺肺癌、脓脓胸7、哮鸣音音哮喘、异物物8、其它PNDS：鼻塞，鼻鼻后滴漏漏、经常常清喉；胃食管反流流病：上上腹部（剑剑突下）烧烧灼感、反反酸、餐餐后咳嗽嗽明显l 咳嗽，咳铁铁锈色痰痰伴畏寒寒，高热热3天大叶叶性肺炎炎l 反复咳嗽，咳咳痰200年，气气喘5年年，加重重1周AEECOPPDl 发作性干咳咳伴呼吸吸

27、困难110年，再再发2天天支气气管哮喘喘l 慢性咳嗽，大大量脓痰痰伴反复复咯血110年，再再发4天天支气气管扩张张l 咳嗽，咳痰痰，咯血血伴低热热2周肺结结核、肺肺炎l 干咳，痰中中带血伴伴体重下下降4月月肺癌癌，结核核l 反复鼻塞，咳咳嗽，咽咽喉不适适3月PNNDsl 咳嗽，反酸酸伴前胸胸烧灼感感5月GEERC第九节 咯咯血1、咯血：气管、支支气管或或肺组织织出血，血血液随咳咳嗽从口口腔中排排出或痰痰中带血血。2、窒息是是大咯血血死亡的的主要原原因。3、咯血与与呕血的的区别咯血呕血病因肺部基础疾疾病消化道基础础疾病前驱症状喉痒、胸闷闷、咳嗽嗽上腹部不适适、恶心心、呕吐吐出血方式咯出呕出颜色鲜

28、红暗红、棕黑黑为主，有有时为鲜鲜红血中混有物物痰液、泡沫沫胃液、食物物残渣酸碱度碱性酸性黑便无（吞咽较较多血液液时可有有）有，柏油便便，呕血血停止后后仍可持持续数天天出血后痰的的性状血痰数日无痰【病因与发发生机制制】咯血的常见见病因有有支气管管疾病、肺肺部疾病病、心血血管疾病病、血液液系统疾疾病或急急性传染染病等，但但仍有330%咯咯血原因因不明，在在我国咯咯血的首首要病因因为肺结结核。1、支气管管疾病支扩、肺癌癌、COOPD、支支气管结结核等支气管粘膜膜或粘膜膜下血管管受损2、肺部疾疾病肺结核、肺肺炎、肺肺脓肿、肺肺淤血、肺肺栓塞肺部病变Capp.通透透性/侵蚀蚀小血管管3、心血管管疾病急性

29、左心衰衰、原发发性肺动动脉高压压、肺动动静脉瘘瘘等。肺淤血肺肺泡壁或或支气管管内膜ccap.破裂或或支气管管静脉曲曲张破裂裂4、其它血液病（血血友病）、急急性传染染性疾病病（出血血热）、风风湿性疾疾病（SSLE）、子子宫内膜膜异位症症等。凝血功能障障碍，内内膜周期期性剥落落【临床表现现】1.年龄因因素l 青年：肺结结核、支支扩、二二狭l 中年&吸烟烟：支气气管肺癌癌l 中老年、慢慢性潜在在疾病：肺炎克克雷伯菌菌肺炎（砖砖红色胶胶冻样血血痰）2. 症状和体征征l 小量（1100mml/dd）无症症状；l 中等量：胸胸闷、喉喉痒、咳咳嗽等；l 大量（5500mml/dd或一次次1000-5000m

30、ll）有休休克体征征。3.颜色及及性状l 鲜红色液状状：肺结结核、支支扩、肺肺脓肿、出出血性疾疾病、支支气管内内膜结核核。l 铁锈色血痰痰：肺炎球球菌性大大叶性肺肺炎、肺肺吸虫病病及肺泡泡出血l 砖红色胶冻冻样血痰痰：肺炎克克雷伯菌菌肺炎l 浆液性粉红红色泡沫沫样痰：急性左心心衰肺水水肿l 暗红色出血血：无活活动性出出血、二二狭、肺肺梗死【伴随症状状】l 持续咯血伴伴发热肺部部感染（结结核、肺肺炎、肺肺脓肿、流流行性出出血热等等）l 咯血伴声嘶嘶、呛咳咳恶性性肿瘤伴伴纵隔淋淋巴结转转移l 反复咯血伴伴大量脓脓痰支扩、肺肺脓肿、肺肺结核空空洞、化化脓性肺肺炎l 咯血伴皮肤肤粘膜出出血血液病病、流

31、行行性出血血热、钩钩体、风风湿性疾疾病l 咯血伴皮肤肤黄染钩端端螺旋体体病、大大叶性肺肺炎、肺肺栓塞l 咯血伴胸痛痛大叶叶性肺炎炎、肺结结核、肺肺栓塞、支支气管肺肺癌l 杵状指支扩、肺肺脓肿、支支气管肺肺癌第十一节 胸痛【病因与发发生机制制】一、病因1、胸壁疾疾病：带带状疱疹疹、肋间间神经炎炎、肋骨骨骨折、急急性白血血病、强强直性脊脊柱炎。2、呼吸系系统疾病病：胸膜膜炎、胸胸膜肿瘤瘤、气胸胸、肺炎炎、肺癌癌、急性性肺脓肿肿。3、心血管管疾病：ACSS、心肌肌炎、急急性心包包炎、主主动脉夹夹层、肺肺栓塞、心心脏神经经症。4、纵膈疾疾病：纵纵隔炎、纵纵隔气肿肿、纵隔隔肿瘤、反反流性食食管炎、食食管

32、癌。5、其它：肝脓肿肿、膈下下脓肿、肝肝癌、脾脾梗死二、 发生机制1、 刺激因子胸部感感觉神经经纤维（胸壁肋间神经、心血管交感神经、支气管-肺迷走神经）产生痛觉冲动大脑皮质痛觉中枢胸痛2、 牵涉痛：病病变内脏脏与分布布体表的的传入神神经进入入脊髓同同一节段段并在后后角发生生联系，来来自内脏脏的痛觉觉冲动直直接激发发脊髓体体表感觉觉神经元元，引起起相应体体表区域域的痛感感。【临床表现现】（一）发病病年龄。1.青年：结核性性胸膜炎炎、自发发性气胸胸、心肌炎炎、心肌肌病、风风湿性瓣瓣膜病。2.40岁岁以上：肺癌、心心绞痛、AACS（急急性冠脉脉综合症症）（二）部位位胸壁疾病病部位位明确、局局限、伴伴

33、有压痛痛，炎症症性疾病病有红肿肿热痛。F肋间神经经（带状状疱疹）沿神经分布，不越过体表中线。纵隔、食食管疾病病胸骨骨后，进进食加重重。F心绞痛、心心肌梗死死胸骨骨后波及及心前区区、剑突突下，放射至至左肩、左左臂内侧侧，达到到环指与与小指，也也可放射射至左颈颈、咽、面面颊部。急急性心包包炎胸骨后后、心前前区，也也可放射射至颈、左左肩、左左臂与左左肩胛骨骨，有时时可达上上腹部。主动脉夹夹层胸背部部，向下放射射至腹、腰腰部、腹腹股沟、下下肢。F胸膜疾病病、肺梗梗死一侧胸胸痛。非特异性性肋软骨骨炎多见于于肋1、22，对称称或否，单单个或东东哥肿胀胀隆起，局局部皮肤肤颜色正正常，有有压痛，咳咳嗽、深深呼

34、吸或或患侧上上肢大幅幅度活动动时加重重。肺尖部肺肺癌（肺肺上沟瘤瘤、Panncoaast癌癌）肩部部、腋下下痛，向向上肢内内侧放射射。肝脏疾病病、膈下下脓肿右下下胸部自发性气气胸、胸胸膜炎、肺肺栓塞患侧侧腋前线线与腋中中线附近近，后两两者若累累及肺底底与膈胸胸膜中心心部，也也可放射射至同侧侧肩部。（三） 性质神经性疼疼痛刀割样样、灼痛痛、刺痛痛心绞痛压榨榨性、紧紧缩感、窒窒息感 心肌梗梗塞更剧烈烈、恐惧惧、濒死死感 急性心心包炎锐痛痛、压榨榨样，类类似心梗梗食管炎烧灼灼样胸膜炎撕裂裂样、尖尖锐刺痛痛。肺癌闷痛 Panncoaast癌癌烧灼灼样，eesp.夜间肺梗死刺痛痛或绞痛痛，伴呼呼吸困难难

35、与发绀绀带状疱疹疹刀割割样、灼灼痛、剧剧烈难忍忍主动脉夹夹层突发，胸胸背部难难忍的撕撕裂样具具体。（四）持续续时间平滑肌痉痉挛、缺缺血性阵发发性。心心绞痛11-5mmin炎症、肿肿瘤、血血管栓塞塞、梗死死持续续性。心心梗330miin，不不易缓解解（五）影响响因素劳累、情情绪激动动诱发与与加重心绞绞痛、心心肌梗死死。心绞绞痛可服服药缓解解。咳嗽、深深呼吸加加重胸膜炎炎、肋间间神经炎炎、胸壁壁损伤。进食加重重，抗酸酸剂、促促动力药药物缓解解食管管炎。【伴随症状状】咳嗽咳痰痰：气管管炎、肺肺炎、胸胸膜炎、心心力衰竭竭。咯血：肺肺炎、肺肺癌、肺肺结核、肺肺栓塞。呼吸困难难：胸肺肺病变范范围较大大气胸

36、胸、肺炎炎、肺栓栓塞、胸胸膜炎。吞咽困难难：食管管疾病。休克体征征：急性性心肌梗梗死、主主动脉夹夹层、主主动脉瘤瘤破裂、大面积肺梗死。第十一节 呼吸困困难【病因与发发生机制制】1.呼吸系系统疾病病l 气道阻塞：COPPD、肺肺癌l 肺部疾病：肺炎l 胸壁、胸廓廓与胸膜膜疾病：气胸、积积液l 神经肌肉肉疾病与与药物不不良反应应：脊髓髓灰质炎炎累及颈颈髓、重重症肌无无力、肌肌松剂l 膈疾病与其其运动受受限：膈膈肌麻痹痹、腹水水、腹腔腔肿瘤机制l 通气不足，肺肺泡氧分分压降低低l 通气/血流流比失调调，分流流或死腔腔l 弥散障碍，氧氧分压下下降2.心血管管疾病l 左心衰竭：高血压压性心脏脏病、冠冠心

37、病、风风心病、心心肌炎等等l 右心衰竭：肺原性性心脏病病、肺动动脉高压压，急慢慢性肺栓栓塞等l 全心衰：心心肌病、缩缩窄性心心包炎、心心包积液液、冠心心病等。机制l 左心衰：肺肺水肿，肺肺张力高高致迷走走N兴奋奋，V/Q失调调，肺动动脉压力力升高致致呼吸兴兴奋。l 右心衰：腔腔静脉高高压和酸酸中毒致致反射性性呼吸兴兴奋，胸胸腹水致致呼吸受受限。3.中毒性性呼吸困困难l 酸中毒:糖糖尿病、肾肾功能衰衰竭，HH作用用于外周周及中枢枢感受器器而使其其兴奋l 一氧化碳中中毒：形形成高铁铁血红蛋蛋白l 氰化物中毒毒：抑制制细胞内内呼吸l 吗啡和安眠眠药中毒毒：呼吸吸中枢抑抑制4、神经精精神性呼呼吸困难难

38、l 器质性颅脑脑疾病：脑炎、脑脑外伤、脑脑血管意意外等l 精神或心理理疾病：癔症、抑抑郁症5、血液病病：贫血血，血容容量不足足或休克克【临床表现现】1.肺性呼呼吸困难难l 吸气性呼吸吸困难：三凹征征、高调调吸气性性喉鸣。突突然出现现：异物物、喉痉痉挛、水水肿。年年龄较大大，进行行性加重重，肿瘤瘤；突发发伴发热热，喉炎炎、白喉喉。l 呼气性呼吸吸困难：呼吸长长缓，听听诊干啰啰音，下下呼吸道道阻塞。发发作性，弥漫性哮鸣音，药物有效，支气管哮喘。l 混合性呼吸吸困难：广泛实实质或间间质性疾疾病，重重度COOPD2262.心源性性呼吸困困难l 左心衰竭呼呼吸困难难：端坐呼呼吸，夜间阵阵发性呼呼吸困难难

39、，粉红色色泡沫痰痰。活动后后加重，休休息可缓缓解。心心源性哮哮喘：浆浆液性血血性痰、粉粉红色泡泡沫痰，湿湿罗音，心心率，奔马马律。l 机制：睡睡眠时迷迷走N兴兴奋，冠冠脉收缩缩，供血血减少；卧位致致回心血血增多，肺肺淤血，肺肺活量减减少；夜间呼吸吸中枢敏敏感性降降低。l 右心衰：半半坐位。心心包疾病病：前倾倾坐位。3.中毒性性呼吸困困难l Kussmmaull brreatthinng：酸酸中毒l 潮氏呼吸（CCheyyneStookess brreatthinng）：药物性性或器质质性脑病病l 间停呼吸（BBiotts bbreaathiing）4.神经精精神性呼呼吸困难难l 呼吸停顿l 抽

40、泣样呼吸吸l 浅速呼吸l 叹息样呼吸吸【伴随症状状】1、 弥漫性哮鸣鸣音支气管管哮喘、心心源性哮哮喘2、 骤然发生、严严重呼吸吸困难喉水肿肿、异物物、大面面积肺栓栓塞、自自发性气气胸、AARDSS3、 缓慢渐进性性COPPD4、 一侧胸痛大叶性性肺炎、肺肺栓塞、急急性心梗梗、支气气管肺癌癌5、 发热肺肺炎、肺肺脓肿、胸胸膜炎、心心包炎6、 咳嗽脓痰肺脓肿肿、化脓脓性肺炎炎、支扩扩并发感感染7、 大量浆液性性泡沫样样痰急性左左心衰、有有机磷中中毒8、 意识障碍脑出血血、尿毒毒症、酮酮症酸中中毒l 发作性呼吸吸困难伴伴两肺哨哨笛音33天 支气气管哮喘喘，急性性左心功功能不全全l 进行性呼吸吸困难伴

41、伴左侧胸胸痛、咯咯血1天天 肺栓塞塞l 活动后呼吸吸困难伴伴右侧短短暂胸痛痛1天 右侧侧自发性性气胸l 渐进性呼吸吸困难伴伴干咳，活活动后加加重6月月 弥漫性性间质性性肺炎（纤纤维化）第十二节 发绀发绀：血液液中还原原性血红红蛋白增增多（500g/LL），是是皮肤黏黏膜呈现现青紫色色。发绀绀也可因因硫化血血红蛋白白SHbb、高铁铁血红蛋蛋白MeetHbb、碳化化血红蛋蛋白HbbCO升升高所致致。发绀绀可以是是全身性性的，也也可以局局限于外外周部位位，多发发生于皮皮肤较薄薄、色素素较少、毛毛细血管管丰富的的部位，如如舌、口口唇、鼻鼻尖、耳耳垂、颊颊部、甲甲床等处处。【病因与发发生机制制】1、 还

42、原性血红红蛋白增增多（1） 呼吸系统疾疾病通气、换换气功能能障碍，肺肺氧合不不足（2） 心血管疾病病心力衰衰竭（肺肺内气体体交换障障碍）；发绀型型先心（如如法四等等，心脏脏与大血血管之间间异常通通道，部部分静脉脉血未经经氧合）（3） 周围血流障障碍疾病病局部静静脉病变变；动脉供供血不足足；休克；冷凝集集素血症症、冷球球蛋白血血症；真性红红细胞增增多症（红红细胞过过多，血血液黏稠稠瘀滞，周周围组织织摄氧过过多）（4） 吸入气中氧氧分压低低高海拔拔2、 异常血红蛋蛋白衍化化物（1） MetHbb亚硝酸酸盐等中中毒，血血中MeetHbb300g/LL。进食食大量含含有亚硝硝酸盐的的变质蔬蔬菜中毒性性高铁血血红蛋白白血症发绀“肠源性性紫绀”（2） SHbSHbb5gg/L。便秘或服用硫化物硫化氢硫化血红蛋白发绀【临床表现现】1、 还原性血红红蛋白增增多（1） 中心性发绀绀全身性性，四肢肢颜面+黏膜和和躯干，皮皮肤温暖暖。常有有心悸、咳咳嗽等。主主要见于于心肺功功能不全全的疾病病和右-左异常常分流的的先心。（2） 周围性发绀绀肢体末末梢与下下垂部位位，局部部皮肤发发凉，按按摩、加加温发绀绀可消失失