某医院科室管理手册16963.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.科室管理手手册科 室 _年 度 _*县中医医医院目 录1、科室人人员结构构图32、科室人人员基本本情况44-53、年度工工作计划划64、科室质质量管理理小组职职责、工工作制度度75、科室质质量管理理小组名名单86、科室质质量管理理计划97、每月医医疗质量量管理重重点 1008、每月质质量管理理小组活活动记录录111-2229、科室质质量目标标完成情情况统计计233-31110、每月月医院医疗疗质量检检查反馈馈情况及及科室整整改措施施32-4311、科“三基”

2、培训计计划4412、科“三基”培训总总结4513、“三三基”培训课课程表（医医院）46614、“三三基”培训课课程表（科科室）47715、“三三基”培训签签到表488-51116、“三三基”考试、考考核成绩绩单552-55517、其他他培训课课程登记记表5618、其他他培训课课程签到到表557-66019、其他他培训考考试、考考核记录录661-66420、医疗疗安全（不不良）事事件登记记表655-66621、论文文（杂志志及会议议）登记记6722、参加加学术会会议、学学术交流流情况6823、年度度继续教教育学分分统计6924、科室室大事记记7025、上半半年工作作总结7126、年度度工作总总结

3、772-77327、附：临床科科室应开开展的中中医特色色服务项项目74科室诊疗设设备一览览表 75-76科室开展中中医医疗疗疗技术术项目一一览表7728、来院院进修人人员情况况登记表表7829、临床床实习带带教情况况登记表表7930、备用用栏80科 室 人人 员 结 构 图科主任：副主任：护士长：医 生护 士科 室 人人 员 基 本本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何校毕毕业学历资格证书编编号执业证书编编号类别 注：学历填填目前取取得的最最高学历历；类别别填：中中、西、西西学中科 室 人人 员 基 本本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何校毕毕业学历资格证书编编号执业证书编编号类别 注：

4、学历填填目前取取得的最最高学历历；类别别填：中中、西、西西学中年 度 工 作 计 划科室年度工工作计划划是全科科一年的的工作方方向和目目标，应应切实认认真制定定，其内内容应包包括中医医人才队队伍建设设、发挥挥中医药药特色优优势、提提高中医医药临床床疗效等等方面。 科室质量管管理小组组职责1、科室质质量管理理小组由由科室负负责人、护护士长以以及质控控医师、护护士等相相关人员员3-66人组成成；科主主任是科科室质量量第一责责任人；2、结合本本专业特特点及发发展趋势势，制定定及修订订本科室室疾病中中西医诊诊疗常规规、药物物使用规规范并组组织实施施；制定定及修订订本科室室的质控控工作制制度、人人员岗位

5、位职责；3、在医务务科和护护理部的的指导下下，负责责本科室室医、护护质量控控制检查查工作，抓抓好科内内诊疗质质量、护护理质量量、医疗疗文件书书写质量量；4、做好科科室的质质量自测测自评，分分析科室室医疗质质量数据据、病人人投诉情情况、质质量缺陷陷问题，自自我查找找医疗隐隐患，主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件，自自评工作作优劣。科室质量管管理小组组工作制制度1、质量管管理小组组在科主主任领导导下对全全科的医医疗质量量进行管管理监督督、指导导、检查查，开展展每日质质控、每每月质控控；2、质量管管理小组组的活动动应至少少每个月月一次，每每次应认认真分析析评判本本科室质质量动态态，总结结归纳、对

6、对需改进进的内容容提出整整改措施施，并认认真做好好质量管管理活动动记录；3、对科室室诊疗活活动的各各个环节节进行指指导和监监控，通通过具体体的诊疗疗示范操操作、每每月组织织各级医医务人员员学习医医疗、护护理常规规、规范范，强化化质量和和安全意意识；4、对各种种医疗文文书的书书写情况况进行检检查（病病历、处处方、申申请单、护护理文件件），对对核心制制度执行行情况进进行检查查，对护护理工作作进行检检查，提提出整改改措施并并落实。科室质量管管理小组组名单姓名职责职务组长副组长组员科 室 质 量 管 理 计 划 科室质量管管理计划划，主要要包括数数量和质质量两个个方面，是是科室全全年的奋奋斗目标标，是

7、考考核科主主任和科科室工作作的重要要依据。每 月 医医 疗 质 量量 管 理 重重 点1月：2月：3月：4月：5月：6月：7月：8月：9月：10月：11月：12月：一 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：二 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效

8、果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：三 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：四 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：五 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记

9、记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：六 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：七 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控

10、活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：八 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：九 月 份份 质 量 管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：十 月 份份 质 量

11、管管 理 小 组组 活 动 记记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：十 一 月月 份 质 量量 管 理 小小 组 活 动动 记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：十 二 月月 份 质 量量 管 理 小小 组 活 动动 记 录本月活动、考考核内容容：发现的问题题和需改改进的项项目：改进目标

12、和和措施：效果评价（主要对对上月质质控活动动改进措措施的落落实和效效果进行行总结）：主持者：参加人员（签签名）： 记录录者：科室工作质质量目标标完成情情况统计计（一季季度）序号项目一月份二月份三月份一季度1收入（万元元）2收住院人次次3出院人次4床位使用率率（%）5床位周转次次数6平均住院日日7出院患者人人均费用用（元）8药占比（%）9择期手术术术前平均均住院天天数10手术例数11出入院诊断断符合率率（%）12治愈好转率率（%）13住院患者危危重病人人抢救成成功率（%）14住院患者死死亡例数数15疑难危重病病例讨论论例数16死亡病例讨讨论例数数17病历甲级率率（%）18中医病历合合格率（%）1

13、9中医参与率率（%）20门诊中药处处方比例例（成药药/饮片片/制剂剂）（%）21门诊中药饮饮片处方方比例（%）22中药饮片处处方数占占门诊总总人次的的比例（%）序号项目一月份二月份三月份一季度23中成药辨证证使用率率（%）24中医诊疗方方案1病病种住院院患者人人数25中医诊疗方方案2病病种住院院患者人人数26围手术期中中医诊疗疗方案病病种住院院患者人人数27进入临床路路径人数数28完成临床路路径人数数29抗菌药物临临床使用用率（%）30无菌手术甲甲级愈合合率（%）31手术前后诊诊断符合合率（%）32清洁手术切切口甲级级愈合率率（%）33“三基”培培训合格格率（%）34临床合理用用血率（%）35

14、法定传染病病报告例例数36法定传染病病漏报例例数37医院感染发发生率（%）38医疗安全（不不良）事事件发生生例数39医疗纠纷发发生例数数40院内褥疮发发生例数数注：中医诊诊疗方案案1 中医诊疗方方案2 科室工作质质量目标标完成情情况统计计（二季度）序号项目四月份五月份六月份二季度1收入（万元元）2收住院人次次3出院人次4床位使用率率（%）5床位周转次次数6平均住院日日7出院患者人人均费用用（元）8药占比（%）9择期手术术术前平均均住院天天数10手术例数11出入院诊断断符合率率（%）12治愈好转率率（%）13住院患者危危重病人人抢救成成功率（%）14住院患者死死亡例数数15疑难危重病病例讨论论例

15、数16死亡病例讨讨论例数数17病历甲级率率（%）18中医病历合合格率（%）19中医参与率率（%）20门诊中药处处方比例例（成药药/饮片片/制剂剂）（%）21门诊中药饮饮片处方方比例（%）22中药饮片处处方数占占门诊总总人次的的比例（%）序号项目四月份五月份六月份二季度23中成药辨证证使用率率（%）24中医诊疗方方案1病病种住院院患者人人数25中医诊疗方方案2病病种住院院患者人人数26围手术期中中医诊疗疗方案病病种住院院患者人人数27进入临床路路径人数数28完成临床路路径人数数29抗菌药物临临床使用用率（%）30无菌手术甲甲级愈合合率（%）31手术前后诊诊断符合合率（%）32清洁手术切切口甲级级

16、愈合率率（%）33“三基”培培训合格格率（%）34临床合理用用血率（%）35法定传染病病报告例例数36法定传染病病漏报例例数37医院感染发发生率（%）38医疗安全（不不良）事事件发生生例数39医疗纠纷发发生例数数40院内褥疮发发生例数数注：中医诊诊疗方案案1 中医诊疗方方案2 科室工作质质量目标标完成情情况统计计（三季度）序号项目七月份八月份九月份三季度1收入（万元元）2收住院人次次3出院人次4床位使用率率（%）5床位周转次次数6平均住院日日7出院患者人人均费用用（元）8药占比（%）9择期手术术术前平均均住院天天数10手术例数11出入院诊断断符合率率（%）12治愈好转率率（%）13住院患者危危

17、重病人人抢救成成功率（%）14住院患者死死亡例数数15疑难危重病病例讨论论例数16死亡病例讨讨论例数数17病历甲级率率（%）18中医病历合合格率（%）19中医参与率率（%）20门诊中药处处方比例例（成药药/饮片片/制剂剂）（%）21门诊中药饮饮片处方方比例（%）22中药饮片处处方数占占门诊总总人次的的比例（%）序号项目七月份八月份九月份三季度23中成药辨证证使用率率（%）24中医诊疗方方案1病病种住院院患者人人数25中医诊疗方方案2病病种住院院患者人人数26围手术期中中医诊疗疗方案病病种住院院患者人人数27进入临床路路径人数数28完成临床路路径人数数29抗菌药物临临床使用用率（%）30无菌手术

18、甲甲级愈合合率（%）31手术前后诊诊断符合合率（%）32清洁手术切切口甲级级愈合率率（%）33“三基”培培训合格格率（%）34临床合理用用血率（%）35法定传染病病报告例例数36法定传染病病漏报例例数37医院感染发发生率（%）38医疗安全（不不良）事事件发生生例数39医疗纠纷发发生例数数40院内褥疮发发生例数数注：中医诊诊疗方案案1 中医诊疗方方案2 科室工作质质量目标标完成情情况统计计（四季度）序号项目十月份十一月份十二月份四季度1收入（万元元）2收住院人次次3出院人次4床位使用率率（%）5床位周转次次数6平均住院日日7出院患者人人均费用用（元）8药占比（%）9择期手术术术前平均均住院天天数

19、10手术例数11出入院诊断断符合率率（%）12治愈好转率率（%）13住院患者危危重病人人抢救成成功率（%）14住院患者死死亡例数数15疑难危重病病例讨论论例数16死亡病例讨讨论例数数17病历甲级率率（%）18中医病历合合格率（%）19中医参与率率（%）20门诊中药处处方比例例（成药药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮饮片处方方比例（%）22中药饮片处处方数占占门诊总总人次的的比例（%）序号项目十月份十一月份十二月份四季度23中成药辨证证使用率率（%）24中医诊疗方方案1病病种住院院患者人人数25中医诊疗方方案2病病种住院院患者人人数26围手术期中中医诊疗疗方案病病种住院院患者人人数27进入临床

20、路路径人数数28完成临床路路径人数数29抗菌药物临临床使用用率（%）30无菌手术甲甲级愈合合率（%）31手术前后诊诊断符合合率（%）32清洁手术切切口甲级级愈合率率（%）33“三基”培培训合格格率（%）34临床合理用用血率（%）35法定传染病病报告例例数36法定传染病病漏报例例数37医院感染发发生率（%）38医疗安全（不不良）事事件发生生例数39医疗纠纷发发生例数数40院内褥疮发发生例数数注：中医诊诊疗方案案1 中医诊疗方方案2 _年度度科室工工作质量量目标完完成情况况统计序号项目全年序号项目全年1收入（万元元）22中药饮片处处方数占占门诊总总人次的的比例（%）2收住院人次次23中成药辨证证使

21、用率率（%）3出院人次24中医诊疗方方案1病病种住院院患者人人数4床位使用率率（%）25中医诊疗方方案2病种住住院患者者人数5床位周转次次数26围手术期诊诊疗方案案病种住住院患者者人数6平均住院日日27进入临床路路径人数数7出院患者人人均费用用（元）28完成临床路路径人数数8药占比（%）29抗菌药物临临床使用用率（%）9择期手术术术前平均均住院天天数30无菌手术甲甲级愈合合率（%）10手术例数31手术前后诊诊断符合合率（%）11出入院诊断断符合率率（%）32无菌手术切切口感染染例数12治愈好转率率（%）33“三基”培培训合格格率（%）13住院患者危危重病人人抢救成成功率（%）34临床合理用用血

22、率（%）14住院患者死死亡例数数35法定传染病病报告例例数15疑难危重病病例讨论论例数36法定传染病病漏报例例数16死亡病例讨讨论例数数37医院感染发发生率（%）17病历甲级率率（%）38医疗安全（不不良）事事件发生生例数18中医病历合合格率（%）39医疗纠纷发发生例数数19中医参与率率（%）40院内褥疮发发生例数数20门诊中药处处方比例例（成药药/饮片片/制剂剂）（%）21门诊中药饮饮片处方方比例（%）1月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月

23、月 日2月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日3月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日4月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日

24、5月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日6月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日7月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字： 年 月月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字字： 年 月月 日8月份医院院医疗质质量检查查反馈意意见科室根据医医院医疗疗质量检检测情况况制定整整改措施施科主任签字字：