科室感控管理手册消毒隔离登记本9090.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.科室感控管理手册（ 年度） 科室室 人民医院感感控科编印印科室感控控管理手手册使使用说明明根据医院院感染管管理办法法的有有关规定定，为了了加强医医院感染染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了郴州市第四人民医院医院感控管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室室感染管管理小组组工作职职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计

2、划划和开展展工作记记录、科科室医院院感染管管理质量量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、 本本手册是是科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、 本本手册应应由感控小组（感感控医生生或感控控护士）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、感控控科将定定期对科科室医院院感染管管理的质质量进行行考核（标标准附后后），考考核结果果与奖金金挂钩，对对于存在在问题，要要在科室室医院感感染管理理小组会会议上有有记录，并并提

3、出整整改措施施。4、 如如遇医院院感染管管理特殊殊情况需需记录，可可另加附附页。5、 本本手册按按年度编编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，有有院感科科集中保保管备查查。目 录医院感染管管理责任任书 6-7页 临床科科主主任、护护士长医医院感染染管理职职 8页科室感控小小组职责责 9页 医院感染监监控医生生职责 100页 医院感染监监控护士士职责 111页 医务人员医医院感染染管理职职责 122页 科室感控小小组名单单及职责责 13页 科感控管理理小组年年度工作作计划 114页一季度科室室医院感感染管理理会议记录录 15 16页页 一季度科感感控员参参加感

4、控控科培训训记录 17 19页页 一季度科室室内部院院感培训训记录 220 222页一季度科室室院感学学习培训训考试、考考核成绩绩登记 23页1月份医院院感染病病例登记记 244页1月份多重重耐药感感染病例例登记表表 25页1月份职业业暴露登登记表 26页2月份医院院感染病病例登记记 27页2月份多重重耐药感感染病例例登记表表 28页2月份职业业暴露登登记表 29页3月份医院院感染病病例登记记 30页3月份多重重耐药感感染病例例登记表表 31页3月份职业业暴露登登记表 332页二季度科室室医院感感染管理理会议记录录 333 334页 二季度科感感控员参参加感控控科培训训记录 335 337页二

5、季度科室室内部院院感培训训记录 338 440页二季度科室室院感学学习培训训考试、考考核成绩绩登记 41 页 4月份医院院感染病病例登记记 42 页4月份多重重耐药感感染病例例登记表表 43 页4月份职业业暴露登登记表 444 页页5月份医院院感染病病例登记记 45 页5月份多重重耐药感感染病例例登记表表 46 页5月份职业业暴露登登记表 477 页页6月份医院院感染病病例登记记 48 页6月份多重重耐药感感染病例例登记表表 49 页6月份职业业暴露登登记表 50 页三季度科室室医院感感染管理理会议记录录 551 552 页页 三季度科感感控员参参加感控控科培训训记录 53 55页页 三季度科

6、室室内部院院感培训训记录 56 58页页 三季度科室室院感学学习培训训考试、考考核成绩绩登记 59 页 7月份医院院感染病病例登记记 60 页7月份多重重耐药感感染病例例登记表表 61 页7月份职业业暴露登登记表 622 页页8月份医院院感染管管理质量量考核记记录 663 页8月份多重重耐药感感染病例例登记表表 64 页8月份职业业暴露登登记表 655 页页9月份医院院感染病病例登记记 66 页9月份多重重耐药感感染病例例登记表表 67 页9月份职业业暴露登登记表 688 页页四季度科室室医院感感染管理理会议记录录 669 770 页页 四季度科感感控员参参加感控控科培训训记录 71 73页页

7、 四季度科室室内部院院感培训训记录 744 766页四季度科室室院感学学习培训训考试、考考核成绩绩登记 77页 10月份医医院感染染病例登登记 78 页10月份多多重耐药药感染病病例登记记表 779 页10月份职职业暴露露登记表表 800 页页11月份医医院感染染病例登登记 81 页11月份多多重耐药药感染病病例登记记表 822 页页11月份职职业暴露露登记表表 833 页页12月份医医院感染染病例登登记 84 页12月份多多重耐药药感染病病例登记记表 85 页12月份职职业暴露露登记表表 866 页页紫外线灯管管监测记记录 887页本年度医院院感染病病例汇总总表 888页本年度耐药药菌监测测

8、汇总表表 89页页科室感控管管理小组组年度工工作总结结 900环境监测粘粘贴单 990 992页环境监测反反馈单及及整改通通知书 993 994页环境监测登登记表 995页医院感染管管理责任任书科：为了有有效预防防和控制制医院内内感染，防防止传染染病病原原体、耐耐药菌、条条件致病病菌及其其他病原原微生物物的传播播，依据据医院院感染管管理办法法要求求，建立立医院感感染管理理责任制制。各科科室主任任为本科科室医院院感染管管理第一一责任人人，须做做好以下下工作：一、认认真贯彻彻落实国国务院、卫卫生部颁颁发的与与医院感感染有关关的法律律、法规规、条例例、规范范和文件件等，严严格执行行我院制制定的医医院

9、感染染管理规规范和和医院院感染管管理制度度，并并确保感感染控制制措施的的落实。二、积极组织并参加医院感染管理知识的培训，掌握医院感染管理的相关知识、工作规范和要求，及时更新管理理念，为医院感染控制管理奠定坚实的基础。三、根据医院感染诊断标准，及时诊断、上报医院感染病例。普通感染病例应在确诊后24小时内填卡上报，特殊感染病例或发现有流行暴发趋势时应立即上报医院感染管理科等相关职能部门。四、严格执行无菌技术操作规程和郴州市第四人民医院医务人员手卫生管理制度；临床科室结合本科室的特点，掌握常见部位医院感染的预防与控制措施，包括：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血性感染、留置导尿管所致的尿路感染、手

10、术部位感染、透析相关的感染等。五、落实医疗废物分类处理管理制度，做好医疗废物的管理，包括医疗废物分类、收集、处置，对医疗废物的处置有登记及签字。严禁医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生。六、认真执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等法律法规，按照医院消毒隔离制度严格管理传染病人，严防院内交叉感染的发生。七、积极配合医院感染管理科开展医院感染的目标性监测，对医院感染的重点部门（手术室、ICU、CCU、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、血液透析室、介入科、临床检验科、消毒供应室、感染病科等）布局、流程要符合医院感染控制的要求，发现问题及时改进。八、认真做好多重耐药菌（MRSA、VRE、多

11、重耐药的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告和控制工作，临床科室要严格隔离措施，根据微生物培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。九、严格执行医院消毒药械暨一次性使用医疗器械（具）管理制度，做好本科室消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。十、认真学习贯彻医院医务人员职业卫生防护制度，医务人员发生锐器刺伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后，要采取正确方法进行局部伤口的处理，并及时填表上报；科室必须配备足够的防护用品并正确使用，保障医务人员的健康。各科室主任要认真落实责任书的相关内容，确实做好本科室的医院感染管理工作。本责任书从签字之日起生效。院长： 科室主任：科室成员： 年 月月 日临床科室主主任

12、、护护士长医医院感染染管理职职责1.在感控控科的指指导下负负责本科科室医院院感染的的预防与与控制工工作，定定期召开开科室医医院感染染管理会会议，对对存在的的问题分分析原因因，提出出持续改改进措施施。2.组织学学习并落落实本科科室医院感感染管理理制度、消消毒隔离离制度等等各项相相关制度度。3.负责组组织本科科室人员进进行医院院感染知知识培训训工作，至至少每季季度组织织一次全全科性的的医院感感染知识识培训。4.负责监监督本科科工作人人员（包包括医、护护、技、工工勤、清清洁人员员等）规规范执行行无菌操操作规程程、消毒毒隔离措措施。5.发现医医院感染染暴发趋趋势及时时报告，协协助医院院感染管管理办公公

13、室进行行排查、调调查工作作的开展展，对消消毒、隔隔离、控控制任务务积极进进行人力力资源的的调配。科室感控小小组职责责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科室医院院感染的的特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况。四、组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训及考考试。五、督促本本科室人人员执行行无菌操操作、消消毒隔离离制度。六、做好对对

14、卫生员员、配膳膳员、陪陪护人员员、探视视者的卫卫生学管管理。医院感染监监控医生生职责1、 督促本科室室医院感感染管理理、抗生生素的合合理使用用等各项项制度、规规范的落落实。监监督、指指导本科科室医生无无菌操作作规程及及消毒隔隔离技术术工作的的开展。2、 负责本科室室感染病病例的监监测和诊诊断，督督促经管管医生上上报院感感病例，自自查并分分析本科科漏报情情况。掌掌握本科科医院感感染易感感人群的的一般情情况，发发生疑似似感染病病例时督督促经管管医生及及时送检检细菌培培养及药药敏等其其他检查查，并于于感染发发生后224小时时内填报报医院感感染报告告卡交至至医院感感染管理理办公室室。3、 了解本科本本

15、周感染染率，发发现医院院感染流流行或暴暴发趋势势及时上上报，并并协助调调查、处处理和控控制。4、 协助医院感感染管理理专职人人员完成成完成目标标性监测测及其它它相关医医院感染染控制工工作。5、定期参参加感控控科组织织的会议议及培训训，及时时传达会会议精神神，配合合科室感感控小组组对全科科人员的的院感培培训。医院感染监监控护士士职责1、 监督本科室室医院感感染管理理、消毒毒隔离技技术等各各项制度度、规范范的落实实。监督督、指导导本科室室护士无无菌操作作规程及及消毒隔隔离技术术工作的的开展。2、 配合感控科科在本科科室开展的的环境卫卫生学监测，对对监测结结果及时时进行汇汇总，分分析监测测超标的原原

16、因，对对感控科科提出的的改进措措施及时时整改，配配合感控控科重新新采样。3、 及时了解本本科感染染病例情情况，在在医院感感染流行行或暴发发时，协协助调查查、处理理和控制制。4、 每月122次对本本科医院院感染相相关工作作进行自自查自纠纠，科内内总结、分分析、整整改并及及时记录录。5、 协助医院感感染管理理专职人人员完成成目标性性监测及及其它相相关医院院感染控控制工作作。6、 定期参加感感控科组组织的会会议及培培训，及及时传达达会议精精神，配配合科室室感控小小组对全全科人员员的院感感培训。医务人员医医院感染染管理职职责1、 严格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理和和各项规规章制度度。2

17、、 掌握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理使用。、3、 严格掌握医医院感染染诊断标标准，发发现感染染病例，及及时送病病原学检检验及药药敏试验验，协助助查找感感染源、感感染途径径。积极极控制蔓蔓延，治治疗病人人，如实实填写报报告卡。4、 发现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告科主任任，并协协助医院院感染管管理办公公室调查查。发现现法定传传染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告。5、 参加预防、控控制医院院感染知知识的培培训、考考试。6、 掌握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预预防锐器器刺伤。科室感控小小组名单单及职责责姓名性别毕业院校学学历专业职务/职称参加工作时间职责备注 科室室感控管理理小组年年度工作作计划 年 月 日一季度科室室医院感感染管理理会议记录录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： .