医疗机构设置申请书教学资料.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。医疗机构设置申请书-附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细

2、地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:属地区（市）县部门意见签字:年月日初审部门

3、意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表3资信证明设置单位（人）地址资金总额：XXX万元。其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交附

4、表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)所有制形式全民集体私人中外合资其它（）中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区(盟)属省辖市区、地辖市属县(旗)属街道办事处属乡(镇)属村属其它（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）

5、建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科05.03计划生育专业05.04优生学专业02.全科医疗科05.05生殖健康与不孕症专业05.99其他03.内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业06.01青春期保健专业03.03神经内科专业06.02围产期保健专业03.04心血管内科专业06.03更年期保健专业03.05血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养专业03.

6、07内分泌专业06.99其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.99其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.02神经外科专业07.06小儿肾病专业04.03骨科专业07.07小儿血液病专业04.04泌尿外科专业07.08小儿神经病学专业04.05胸外科专业07.09小儿内分泌专业04.06心脏大血管外科专业07.10小儿遗传病专业04.07烧伤科专业07.11小儿免疫专业04.08整形外科专业07.99其他04.99其他08.小儿外科代码诊

7、疗科目床位数代码诊疗科目床位数08.01小儿普通外科专业05.妇产科08.02小儿骨科专业05.01妇科专业08.03小儿泌尿外科专业05.02产科专业08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业14.医疗美容科08.99其他15.精神科09.儿童保健科15.01精神病专业09.01儿童生长发育专业15.02精神卫生专业09.02儿童营养专业15.03药物依赖专业09.03儿童心理卫生专业15.04精神康复专业09.04儿童五官保健专业15.05社区防治专业09.05儿童康复专业15.06临床心理专业09.99其他15.07司法精神专业15.99其他10.眼科16.传染科11.耳鼻咽喉

8、科16.01肠道传染病专业11.01耳科专业16.02呼吸道传染病专业11.02鼻科专业16.03肝炎专业11.03咽喉科专业16.04虫媒传染病专业11.99其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科16.99其他12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业17.结核病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业18.地方病科12.05口腔预防保健专业12.99其他19.肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科13.99其他22.运动医学科23.职业病科32.09介入放射学专业2

9、3.01职业中毒专业32.10放射治疗专业23.02尘肺专业32.99其他23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业50.中医科23.05职业健康监护专业50.01内科专业23.99其他50.02外科专业50.03妇产科专业24.临终关怀科50.04儿科专业50.05皮肤科专业25.特种医学与军事医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业26.麻醉科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业30.医学检验科50.10骨伤科专业30.01临床体液，血液专业50.11肛肠科专业30.02临床微生物学专业50.12老年病科专业30.03临床生化检验专业50.13针灸科专业30.04临床免疫、

10、血清学专业50.14推拿科专业30.99其他50.15康复医学专业50.16急诊科专业31.病理科50.17预防保健科专业50.99其他32.医学影像科32.01X线诊断科专业51.民族医学科32.02CT诊断专业51.01维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数32.03磁共振成像诊断专业51.02藏医学32.04核医学专业51.03蒙医学32.05超声诊断专业51.04彝医学32.06心电诊断专业51.05傣医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.99其他32.08神经肌肉电图专业52.中西医结合科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医

11、师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49

12、岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪器设备情况名称数量名称数量*大型仪器设备1、-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800mAX光机19、后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机9、-照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23

13、、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗

14、科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注附表2：医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日附表3：医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表4：法定代表人（负责人）履历表姓名曾用名性别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民族籍贯省市县（区）现任职务技术职称年月日至年月日在何地何单位工作任何职备注：-