综合医院消毒供应中心（室）工作制度汇编.docx

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1、综合医院消毒供应中心（室）工作制度汇编一、消毒供应中心（室）工作制度3二、消毒供应中心（室）查对制度3三、消毒供应中心（室）平安管理制度3四、消毒供应中心（室）消毒隔离制度4五、消毒供应中心（室）韧资管理制度4六、消毒供应中心（室）沟通协调制度5七、消毒供应中心（室）仪器保养维修制度5八、消毒供应中心（室）监测制度5九、消毒供应中心（室）消毒灭菌效果监测制度6十、消毒供应中心（室）质量追溯制度6十一、消毒供应中心（室）去污区工作制度7十二、消毒供应中心（室）检查包装及灭菌区工作制度7十三、消毒供应中心（室）无菌物品存放区工作制度7十四、消毒供应中心（室）无菌物品管理制度8十五、消毒供应中心（室

2、）办公生活区工作制度8十六、消毒供应中心（室）下收下送工作制度8十七、消毒供应中心（室）污物回收制度8十八、消毒供应中心（室）参观接待制度9十九、消毒供应中心（室）物品召回制度9 每天用500nig/L含氯消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培 养，并保存化验单存档。（四）洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水口杂物, 用500mg/L含氯消毒液消毒池内，消毒机消毒2小时。各房间每日要进行清洁卫生，每周进行一次全室大扫除。卜一、消毒供应中心（室）缺陷管理制度（一）消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认 真履行岗值职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流

3、程。（二）制定并落实各种缺陷防范预案，护士长，组长和质控监测员应严格把 好质量关，加强质量监控，做好质量检查催促工作.（三）制定相应缺陷处理方法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控， 及时妥善处理。（四）出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。（五）定期对缺陷问题进行分析，讨论，评价，明确责任，及时整改，促进 质量持续改进。二十二、消毒供应中心（室）感染预防与控制制度（一）消毒供应中心（室）的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类 诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循 标准预防的原那么，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行 岗位职责。（

4、二）消毒供应中心（室）布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室, 便于收、送；周围环境清洁、无污染源；通风采风良好。（三）医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭 菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。（四）医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备 清洗消毒设备及配套设施。（五）内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查 包装区、无菌物品存放区，各区划清楚确，标志清楚，区域间设有实际屏障和 物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不昨洁污交叉或物品回流。（六）天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；培角宜采用弧形设 计以

5、减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安 全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体外表等 消毒2次,空气细菌菌落总数W4CFu/ （5minx: 9cm平皿）标准。（七）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行 检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。 下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。 特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显 标记，先经高水平消毒后再清洗；肮毒体感染病人用

6、后的器械按照WS310. 2-2009 清洗消毒及灭菌技术操作规范有关要求处置。10（九）器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、 灭菌、储存与发放等基本工作流程。（十）器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与 污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机 构清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机构清洗方法。（十一）经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检 查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，松 紧适宜，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅弓、 锅次等，使

7、用化学指示胶带贴封。（十二）根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品 的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确 保供应物品的质量。（十三）消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消 毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保存期限应 不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和清洗用水的质量进行 监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监 控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量的检测措施。（十四）消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗衣涤用水、润滑剂、 消毒剂、包装材料（含硬质容

8、器、特殊包装材料）监测材料等，应符合国家的有 关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性无菌医疗用品等进行质量 监督,杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应撤除外包装后， 方可移入无菌物品存放间。（十五）压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的中华 人民共和国特种设备作业人员证，持证上岗，遵章守制。11二十、消毒供应中心（室）清洁卫生制度9二十一、消毒供应中心（室）缺陷管理制度10二十二、消毒供应中心（室）感染预防与控制制度10一、消毒供应中心（室）工作制度（-）工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。（二）工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操

9、作规程。（三）严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”至I“洁”的流水昨 业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与涤洗 分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。（四）回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由涤 洗室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应 室对换。（五）每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。（六）严格执行工作人员手的消毒。（七）每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养， 结果存档。（八）每日认真清点检查基数物品储藏量，做到供应及时。（九）定期检查各种仪器

10、设备，确保使用平安。（十）按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，断改进 工作。二、消毒供应中心（室）查对制度（一）回收物品时，认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及 包内器材的品名，规格，数量，性能是否符合要求，确保准确无误并登记。（二）配置各种消毒液，清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度, 应配置的方法，应配置的浓度和考前须知等。（三）包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名，规格数量，性能， 清洁度，包装材料的清洁度，完整性，使用的合理性及包外的名称标签，化学指 示胶带（标签），灭菌日期，有效期，双方签名等是否完善，正确，包的体积， 重量，严密性是否符合

11、要求.抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后才 能封包。（四）消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前：查数量，查规格，查 装载方法，查灭菌方式.装锅后：查压力，查温度，查时间，奎浓度.下锅时: 检查有无湿包，破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色 是否到达标准要求，在灭菌记录本上双签名。（五）发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称，数量，灭菌日期，失效期， 化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度，完整性，严密性是否到达标准 要求.确认无误后，方可发放并登记。（六）物资入库必须查对 厂家批号，查品名，查规格，查数量，查质量， 查灭菌标示和日期。三、消毒供应中心（室）平安管

12、理制度（-）消毒供应中心全体工作人员必须树立“平安第一”的意识，掌握防火,防电知识，能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水，电，气和设备等开关。（二）凡接触污染的物品，尖锐的器械及刺激性的气，液体，必须做好职业 防护：隔离衣，口罩，手套，护目镜等.处理破损玻璃器皿，锐利器械切忌徒手 处理，以防刺伤。（三）清洗机，水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常 保养、维护，严防事故的发生。（四）压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格 证。（五）低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严 柜门，防止气体泄露.取放物品时应戴口罩和手套；满或空的气体罐均

13、应专门放 置，班班交接。（六）搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的 姿势。（七）工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。I、消毒供应中心（室）消毒隔离制度（一）消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区. 办公生活区，严格划分：路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随 意在各区来回穿梭。（二）工作人员必须着装整洁.换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服.口 罩戴手套，严格遵守各区操作原那么。（三）严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区，三区标志醒 目.非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的 货 柜

14、或架上。（四）分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉.回收 的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。（五）下送车和下收车应分开放置，分开使用.每天下送下收完毕回科室后 应对车辆进行清洗消毒处理.清洗用具如拖把.盆.桶，抹布等严格按小区分开 专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。（六）去污区所有回收人员必须遵循标准防护原那么和操作流程.被肮毒体 污染的一次性诊疗器械应直接燃烧.接触污染物品后必须洗手。（七）去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒 一次.每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。（八）质量监测员应认真履行职责，做好各项监测工作。五、消

15、毒供应中心（室）韧资管理制度（一）消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资本钱核算是控 制医疗本钱.降低医疗费用的重要环节，必须遵循本钱最小化，产出率最大化, 耗损最小化原那么。（二）可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中 处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。（三）各科根据实际需要，统一设备所需基数和周转数量计划，消毒供应中 心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，防止额外 耗损。（四）认真执行物资保管，领取，赔偿，报废，维修制度，降低破损率，节 约原材料，防止积压浪费。（五）一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采

16、购， 由医院保管室统一发放.根据各类物品储存要求，分类入库存放于专用库房，不 得混装。（六）加强本钱核算，建立物资清点制度，根据工作量的大小设立专（兼） 职物资管理员，每天统计各种包的清洗，包装，灭菌以及设备使用率等，加强材 料，一次性医疗用品，清洗，包装，灭菌等费用的核算。（七）所有物资，库房应建立入库，出库登记记录.每月大清点一次，核对帐目，做到日清月结，使账帐相符，账物相符。（八）不断优化操作流程，降低运行本钱。六、消毒供应中心（室）沟通协调制度（一）加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服 务行为。（二）满足各临床科窒的供应物品数量，质量的需求，每月定时发放意见征

17、求表，对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。（三）有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解 决O（四）做好设备，器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。（五）定期向上级部门汇报工作情况。七、消毒供应中心（室）仪器保养维修制度（一）各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意，不 得私自换岗。（二）所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。（三）仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异 常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。（四）每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。（五）对贵重，大型仪器如高

18、压蒸汽灭菌器，低温灭菌器，半自动及全自动 清洗装置等应每半年申报设备维修科进行检修一次。（六）建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以各查证。八、消毒供应中心（室）监测制度（一）认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。（-）负责灭菌器消毒灭菌效果监测，每日对灭菌锅进行空锅B-D试验，监 测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行 生物检测一次以确定其无菌效果，环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入 物应每锅进行生物监测。（三）每月对检查包装医，无菌物品存放区进行空气监测。（四）对使用中的消毒液，清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。（五）对一次

19、性使用的无菌空针输液器，分装袋等，每一批号的进货应要求 厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告。（六）对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。（七）对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定工程的检测，去离子水 电导每日检测。（八）各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题采取措施，立即改进, 以保证质量。九、消毒供应中心（室）消毒灭菌效果监测制度（一）供应室应配有质量监测员。（二）灭菌物品、消毒液，定期监测，每月细菌培养一次。（三）对压力蒸汽灭菌效果进行监测，并详细记录（压力、温度、时间、 灭菌物品、操作者），化学监测每包进行，生物

20、监测每周一次，并保存化验单。（四）预真压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。（五）无菌后物品每月做一次抽样的细菌培养，不得检出任何微生物。（六）新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用 的新包装容器、摆放方式、撩拨方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合 格才能采用。（七）每月对空气、物体外表、医务人员手监测一次，结果要符合要求， 并有记录。十、消毒供应中心（室）质量追溯制度（一）建立质量控制过程记录与追踪制度。记录应易于识别和追踪.灭菌质 量记录保存期限应大于等于3年。（二）每天记录清洗.消毒.灭菌设备的运行情况和运行参数。（三）每天记录灭菌的信息，灭菌日期、灭菌器锅号、

21、装载的主要物品、数 量，灭菌员等.（四）记录灭菌质量检测结果，妥善存档。（五）手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次，操作者与核 对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期（六）临床任何质量反应均有全程（包括处理结果）记录，并妥善存档。（七）建立消毒、灭菌物品召回制度。1 .对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监 测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，假设临 床己使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。2 .临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提 出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，

22、并再次进行相应检测。3 .定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。、消毒供应中心（室）去污区工作制度（一）严格遵守消毒隔离制度。（二）穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。（三）做好回收器械的清点，核对，登记，交接工作。（四）严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。（五）盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用，严禁与污粱容器及 车辆混装：该区车辆，分装箱等用物必须专用，不待随意出入该区。（六）工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。（七）离开此区应洗手.更衣.换鞋：下班前做好平安检查。十二、消毒供应中心（室）检查包装及灭菌区工作制度（一）工作人员进入检

23、查包装及灭菌区应洗手，更衣，戴圆帽着装，必要时 戴口罩。（二）工作人员严格执行器械，物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查 对制度，确保工作准确无误。（三）库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，防止浪费。（四）敷料室和手套室供制作各类敷料和手套，非操作人员不得入内。（五）严禁一切与工作无关的物品进入该区：该区使用车辆不得随意出入, 必须进入者需进行处理后方能进入该区；保持该区清洁干净。（六）消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。（七）工作结束后，做好登记.环境整理和平安检查。（八）其他那么按照消毒供应中心一般工作制度执行。十三、消毒供应中心（室）无菌物品存放区工

24、作制度（一）菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入 内。（二）工作人员进入该区，必须换鞋.戴圆帽，着专用服装，必要时戴口罩， 注意手的卫生。（三）认真执行灭菌物品卸载，存放的操作流程，增强无菌观念。（四）灭菌物品存放的有效期：（1）使用棉布类包装的灭菌包，有效期为7天：未到达医院消毒供应中心 管理规范规定的环境温度，湿度标准，其有效期应为7天。（2）使用纸包装袋的灭菌包有效期为6个月。（3）使用一次性医用皱纹包装纸，医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。（4）使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月.（5）具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月（遵循先进先出原那么）。（

25、五）该区专放己灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。（六）凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回该区。（七）各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点，及时补充，保 证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。（八）从库房领取的一次性无菌物品均需先撤除外包装后方可进入该区。（九）保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。（十）其他按消毒供应中心一般工作制度执行。十四、消毒供应中心（室）无菌物品管理制度（-）经灭菌的各种物品、要标记醒目，注明消毒日期和责任者。经效果监 测合格后，进入无菌间存放，由专人经无菌物品发放口发放。（二）凡进入无菌间的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌间放。无

26、菌物品应分门别类放在橱、柜内、物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原那么。（三）拿取无菌物品时，必须洗手、戴帽子，穿工作服。（四）每日检查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包、散包和 标记不清者，要禁止发放。（五）发放时要认真仔细，按着先消先发、盾消后发的原那么，准确发放， 不得有误。（六）对无菌包己翻开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。（七）无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒净 化1小时。（八）非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。十五、消毒供应中心（室）办公生活区工作制度（-）工作时间更衣换鞋，着装整洁。（二）更衣室仅限工作人员更衣，更衣柜内按

27、要求存放衣服及洗涤用品浴 室供本室人员使用，非本室人员一律禁止使用。（三）消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。（四）其他按消毒供应中心一般工作制度执行。十六、消毒供应中心（室）下收下送工作制度（一）满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。（二）工作人员着装整洁，配戴胸牌，态度热情，文明用语。（三）遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程.灭菌物品 与污染物品分别使用专用车辆，蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内, 并标明感染类型。（四）坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。（五）下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。十七、消毒供应中心（室）污物回收制度（

28、一）凡各类须供应室回收的污染物品，必须经污物回收口回收。（二）工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相符, 双方签字，以免误差。（三）严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品一律用消毒液清洁处理， 并要定点放置，绝不混淆。（四）凡传染病人用物品，回收的各类物品一律用消毒液清洁处理，并要 定点放置，不混淆。（五）凡沾有脓、血迹和药迹的物品，不得回收，须经使用科室初步清洗 或消毒后再回收。（六）各科室固定的物品，一律由清洁口进入供应室，不得经污物回收口 回收。十八、消毒供应中心（室）参观接待制度（一）任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案，并得到明确接待 指示后方可接待。（二）对所有

29、来访参观人员应登记其单位、姓名、职务和联络方式。（三）参观人员应科室指定专人接待，科室人员不得私下接待任何来访人员O（四）所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。（五）接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确回答的 问题应及时向上级反应。（六）参观过程中参观人员提出超越预定接待工程的应向上级请示后再做 出决定。（七）对参观人员在参观过程中提出的建议.意见均应做出解释，并做出相 关记录。十九、消毒供应中心（室）物品召回制度（一）对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记（二）发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格，必须立即全部召回 自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅

30、速查找原因，重新处理.如已经使 用应向相关上级部门汇报备案。（三）假设临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时, 应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理， 再次进行相应监测。（四）质量监测员随时收集内部，外部的建议，意见，及时改进，不断提高。（五）消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。二十、消毒供应中心（室）清洁卫生制度（一）供应室是医院内污染医疗器具的集散处，在完成日常工作后，务必 坚持室内消毒制度。（二）根据各房间的工作性质与房间大小的不同特点，灵活选用消毒方法, 确定消毒时间，同时要适时做消毒效果监测。（三）无菌室人员应严格遵守无菌规那么，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，