工伤调解协议书(协议版本).docx

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1、编号:WD-HT-0807工傍调解协议书（协议版本）-协议书一AGREEMENT DOCUMENT甲方：乙方：日期：-协议系列文字均可修改-协议范本 I AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同工伤调解协议书（协议版本）说明：甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，在协议期限内按照协议约定或 者依照法律规定履行义务，保证权利双方合法权益不受损害，如有需要可以下载修改或直接打印。工伤调解协议书一甲方（工人）：乙方（单位）：甲方于2014年10月16日在乙方工厂俾B县团结镇石桥村村委 会旁）上班期间，不慎发生工伤，经鉴定致残等级为三级,鉴于双方 对相关的国家法律法规，是否属

2、于工伤及其处理结果均已经清楚的了 解。为解决甲方工伤事宜，甲乙双方考虑在此过程中各方的过错责任, 经平等友好协商，依据有关法律规定，达成协议如下：一、赔偿金额.甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签定日之前已经支付甲方医疗费，住院期间伙食补助费、住宿费、营养费、交通费用大写（:大写（:元整）。1 .在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上,甲、乙双方同协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同意：乙方再支付甲方以下各项赔偿金，包括但不限于一次性伤残补助 金、伤残津贴、生活护理费、一次性医疗补偿金、辅助器具费、停工 留薪工资、后续康复医疗费用及其他因本次事故应当支付的费用，

3、共 计人民币：550000元整（大写：伍拾伍万元整）.鉴于乙方已为甲方购买了意外伤害保险（保单号）因此上述第2条中的赔偿费用总额扣除意外伤害保 险赔付给甲方的保险赔偿金，在甲方收到意外伤害保险赔偿金额后, 乙方将在最后一次付款中，在支付给甲方的赔偿款中扣除相应款项。二、支付方式及期限（备注：赔偿金额550000元,乙方选择分期支付）1 .乙方于 年一月日前支付人民币 万元（大写：元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 且甲方将有权提起诉讼。2 .乙方于 年一月日前支付人民币 万元（大写：元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 且甲方将有权提起诉讼。3 .乙方于 年一

4、月日前支付人民币 万元（大写：元整）;如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金 且甲方将有权提起诉讼。协议范本 I AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同乙方通过银行转账方式向甲方支付上述款项，甲方指定收款账户如下：户名：开户行：收款账户：三、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃向乙方主张赔偿差额的权利。四、自本协议签订之日起，甲方自愿与乙方解除劳动关系，乙方 不再另外支付甲方任何因解除劳动关系所产生的费用。五、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。六、乙方如果未按规定（第二项：支付方式及支付期限）向甲方支 付赔偿款，甲方有权提起诉讼相关事宜

5、并要求赔偿违约金。七、自本协议签订之日起，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问 题的一切权利义务关系，甲方以及甲方亲属不得以任何方式（包括但 不限于向劳动部门、仲裁机构以及人民法院）另行向乙方主张任何权 利，乙方也不再承当任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律 责任。八、本协议是双方真实意思的表示，不存在任何欺诈、胁迫、引诱等不老实信用的情形,甲乙双方自愿遵守履行。协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同九、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方 各执一份，由甲方向有关部门备案一份。甲方：已方（单位）：身份证：法定代表人：工伤调解协议书二甲方：XXX，地

6、址：XXX工业园XXXX厂乙方：XXX ,男，身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX，住址: XXXXXXXXXXXXX甲、乙双方现因乙方在XXXXXX厂工作期间发生工伤事故的赔 偿问题，经XXX人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致 的情况下达成如下协议：一、乙方于2014年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤, 致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂后甲方及时将乙方送往XXX 医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用 （含医疗费），现已愈合出院。二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申 请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关

7、系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤 伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同 济补偿等各项费用）共计人民币贰万玖仟元整（小写: 29000.00元）, 以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究 甲方的一切法律责任。三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以 现金支付）。四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起, 乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承当任何义 务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿 责任。五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份,XXXX人民调解委 员会存一份，均具有同等法律效力。甲方（盖章、签字）：乙方（签字按手模）：调解人：XXXX人民调解委员会2014年6月3日您可以在此处填写公司名称或地址YOU CAN FILL IN THE COMPANY NAME OR ADDRESS HERE