重症医学科院内感染预防与控制考核标准2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：重症医学科（急诊ICU）考核部门：院感科考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染 管理21、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定 本科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法 律法规的要求。医护人员熟知院科两级医院感染管理相关规章制度、 相应职责。查看资料，提 问科室相关人 员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分42、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，医院感染管理相关知 识和技能培训率符合要求（每月一次），科室人员对培训知识掌握， 落实定期考核，依据考核结

2、果分析确定下一步培训任务，实现持续改 进；医务人员知晓科室医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生 物、VAP、CLABSI、CAUTK多重耐药菌监测状况等,严格执行VAP、 CLABSK CAUTK手术部位感染的预防和控制措施。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分，感染防控措施落 实不到位，至少扣1分43、科室感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控活动， 对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效 果评价，符合PDCA管理流程，表达质量持续

3、改进，科室医院感染管理 工作手册书写规范。3、科室感控小组活动不符合要 求、科室医院感染管理工作手 册丧失扣2分，书写不规范酌情 扣分。科室未对医院感染质量 控制反应表中问题及时提出整 改意见扣1分，整改措施未执行 落实扣1分。24、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行 分析，并及时采取有效控制措施。4、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分医院感染 监测51、科室医师熟知医院感染诊断标准，及时确认、排除病历系统弹窗 提醒感染相关预警信息；医院感染病例24小时内通过病历系统“院感 上报”处进行确认或主动上报；及时发现感染疑似爆发迹象，出现暴 发流行趋势及时完成上

4、报；科室医院感染率符合医院感染管理质量监 测指标要求；医院感染上报病例和科室医院感染病例登记表相符。感控软件导出 相关数据及定 期抽查病历。 查阅上报资料 及环境卫生学 监测结果与不 定期检查相结 介1、未及时确认、排除感控软件 预警信息扣0.5分；各种医院感 染监测登记资料填写不符合要 求或未及时上报扣0.5分，院内 感染率超过“2021年度临床科 室医院感染管理质量监测指 标”要求扣1分。发现院内感染 聚集性病例事件未及时上报扣 5分；22、不存在医院感染漏报病例。2、病人出院后确认院内感染病 例视为漏报病例，病例感控软 件干预短信发出3天，预警信息 未处理的院内感染病例视为漏 报病例，漏

5、报病例每发现一例 扣除1分，累计记分。3、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识 掌握。3、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求扣1分，4、应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结 果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。科室治疗使用限制 级、特殊级抗菌药物前，标本采集送检率到达医院要求。4、药敏送检率不符合要求按我 院抗菌药物临床应用管理办 法要求扣分。65、按医院要求开展目标性监测，对各种侵入性操作（使用呼吸机、 导尿管、中心静脉置管等）病人，按照规范要求落实相关预防与控制 措施，医生应在病程记录中表达每天对各种管路留置必要

6、性的评估， 提倡尽早拔管。5、按照规范要求查看呼吸机相 关肺炎、导管相关血流感染、 导尿管相关尿路感染预防与控 制措施落实情况，一项执行不 规范扣1分，累计记分，提问医 护人员相关知识知晓情况，回 答不全扣2分6、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全，多重耐药菌监测表及 时反应。6、多耐药漏登记1例扣1分；登 记不全扣0.2分；多重耐药菌 监测表未及时反应扣0.2分。医院感染 监测67、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）科 室速干手消毒剂领用量符合标准要求（按照8ml/床/日计算）；快速 手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周及时开展手卫 生正确率及依从率自查工

7、作，每月通过“感控软件”完成上报。感控软件导出 相关数据及定 期抽查病历。 查阅上报资料 及环境卫生学 监测结果与不 定期检查相结7、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂领用量 未达标扣1分，未领用扣2分， 手消毒剂未标明启止时间扣 0.5,手卫生正确率及依从率自 查工作未落实或洛实不到位扣1 分。8、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）8、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。监护区管 理21、整体布局

8、合理，洁污分开。床单兀使用面积应不少于15m2,床间 距应大于1m。医疗区域内的温度应维持在24（1.5。（2,相对湿度应 维持在30%-60%。现场查看、查 阅资料，提问 相关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。2、医务人员进入要按要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，外出必须 穿外出衣和鞋，严格遵守保护性隔岗要求。23、配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用外科及防护口 罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等，符合要求。掌握个 人防护用品的正确使用方法。4、感染、疑似感染与非感染患者分区安置。在标准预防的基础上， 应根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与预防措施。25、

9、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使 用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，现配现用，并在每次 配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用，相关记录规范，监测试 纸无过期，管理符合要求。监护区管 理106、物体外表应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污 染时，应随时清洁并消毒；医疗区域的物体外表应每天清洁消毒 2次，到达中水平消毒。一般性诊疗器械如（听诊器、叩诊锤、手 电筒、软尺等）宜专床专用，交叉使用应 用 消毒；计算机键盘 外表每天清洁消毒2次；普通患者持续使用的医疗设备（如监护 仪、输液泵、氧气流量表等）外表，应每天清洁消毒2次；普通患 者交叉使用的医疗设备

10、（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表 面，直接接触患者的局部应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接 触患者的局部应每周清洁消毒2次；多重耐药菌感染或定植患者使 用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒；空气净化系统 出、回风口应每周清洁消毒2次；呼吸机外壳及面板应每天清洁消 毒2次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使 用者应每周更换，呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。现场查看、查 阅资料，提问 相关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。57、多重耐药菌感染患者管理规范，多重耐药菌、泛耐药菌感染或定 植患者，宜单间隔离，如隔离房间缺乏，可将同类耐药菌感

11、染或定植 患者集中安置，并设醒目的标识。消毒隔离物品及隔离标识准备齐全 并符合要求；各项隔离消毒措施落实到位，提问相关知识掌握。48、严格按手卫生时机进行手卫生或卫生手消毒，方法正确。29、接触传染病病人及其污物后应洗手再行手消毒，方法正确。10、治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，室内保持清洁干燥 o配液结束治疗桌上不能留有使用过的一次性注射器。11、一次性物品、无菌物品按灭菌日期先后有序存放。无过期物品。12、无过期药品，抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液 须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。213、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经翻开，使用时间不应超过

12、24h;干 罐储存无菌镶子（持物钳）使用时间不得超过4h,注明开始使用时 间，静脉输液巾带一消毒。监护区管理214、安尔碘、酒精等皮肤消毒剂开启时标明开启日期，连续使用最长 不应超过7d。盛放消毒剂用磨口瓶每周更换两次，使用后由消毒供应 室清洗消毒灭菌。消毒剂使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机现场查看、查 阅资料，提问 相关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。215、重复使用的器械、器具和物品使用后，污染明显时做初步冲洗， 固定容器存放，供应室密闭回收，统一处理。传染病患者使用后物 品，应标识明确，专用容器转运，不在科室清点。16、治疗车保持清洁，物品摆放有序，上层放置

13、清洁与无菌物品，下 层放置使用后物品，治疗车配备快速手消毒剂。17、需消毒后使用的医疗用品如体温计等，消毒流程符合要求，保存 规范。218、严格探视制度，随时做好宣教工作，限制探视人数，探视服专床 专用，探视日结束后清洗消毒。探视者应进行标准预防后方可入内， 进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。419、床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒2次，到达中水平消 毒；床单、被罩、枕套每周更换，床间隔帘应保持清洁，每月更换， 如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换；枕芯、被褥等使用时 应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄 物等污染，应随时更换；便器专人专用，每天清洗、消毒；腹泻患者 的便器应一用一消毒；地面应每天清洁消毒2次。420、医疗废物（分类、暂存、包装、少量的药物性废物管理、传染病 及疑似或隔离患者的废物管理等）及医疗垃圾管理符合要求，转移登 记齐全，签字及时。合计100