内瘘管的护理-教学电子版本.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。内瘘管的护理-教学-内瘘管的护理-教学篇陈念嫦动静脉内瘘的定义：动静脉内瘘（arteriovenous,fistula,AVF）是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植的动静脉内瘘。直接AVF是利用自身静脉血管直接吻合制成的内瘘。移植的AVF是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成内瘘。理想的AVF应具有下列特征：1. 血流200ml/min。2. 血路口径足够大、足够的长度，以便于穿刺。3. 局麻下手术简单迅速。4. 感染和血栓等并发症少。5. 有尽可能长的寿命。制作AVF必须遵

2、循以下原则：1. 选择无钙化的A和浅表V直径2.53.0mm的血管。从肢体最远端开始。2. 应尽量选择非惯用侧上肢（如左手）。3. 对患者全身血流无影响。4. 先选择自身血管，后移植血管。5. 肢体水肿、侧肢循环建立、上肢粗细不一致，表明静脉回流障碍或静脉阻塞，相应的静脉不能用于制作AVF。6. 中心静脉插管或上肢、颈部、胸部外伤或有手术史，可能导致静脉狭窄和血栓形成，应避免使用同侧的静脉做AVF。AVF建立部位的选择：1. 腕部AVF：桡动脉头静脉（首选）；鼻咽窝桡A头V；尺A贵要V。2. 肘部AVF：肱A头V（首选）；肱A贵要V；肱A-肘正中V 头V具有：位于手臂桡侧，血管较长且直，口径与

3、桡A相仿的特点。 桡A头V是AVF首选部位是因为：建立后能保证足够的效能；与其他部位相比并发症少,包括狭窄、感染、盗血现象；手术简单；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；能保证长期使用。 肱A头V是AVF第二选择是因为：具有血流量大、容易穿刺的优点；手术困难、容易水肿、更多地引起盗血现象的缺点。AVF吻合的方式：端侧吻合法（不易发生静脉压高，但易血流量不足）；端端吻合法；恻恻吻合法。AVF吻合的方法：缝合法；钛轮钉法。AVF术前护理及宣教：1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手

4、术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。AVF术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 观察内瘘侧手指末端血管的充盈

5、情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5. 及时做好患者的宣教工作： 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有

6、无震颤3次以上。 术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。

7、1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧）。2. 对瘘管进行评估： 望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。 触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱。 听诊：确定内瘘的通畅情况（对血管条件差的患者使用）。3. 选择正确的穿刺点： 动脉穿刺点吻合口2cm，针尖吻合口。 静脉穿刺点动脉穿刺点8cm，针尖向心方向。 动静脉切勿穿刺在同一条血管上（有条件），以减少再循环。 新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。（因吻合口血管壁相对薄而脆，距吻合口越近血流冲击力越大，穿刺和拔针时易发生血肿，暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方向

8、穿刺作动脉，待内瘘进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。）4. 选择正确的穿刺部位及进针方法： 穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。（这样可使内瘘血管粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，硬结瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。） 提高穿刺水平，力求一针成功。先找好穿刺点，摸清血管走向再进针。 进针前拉紧皮肤，穿刺针的斜面向上以25角穿刺瘘管，固定和拔除针的角度应与穿刺的角度接近。 穿刺新建内瘘，应在肘关节以上扎止血带，松紧适中，以防压力过大，造成内瘘穿刺前或穿刺时发生血肿。5. 穿刺和透析中发生血肿的处理： 新建内瘘穿刺失败

9、出现血肿应立即拔针压迫止血，并用冰敷加快止血，待血肿消退后再穿刺。 旧内瘘动脉穿刺失败，可在原穿刺点以下再穿刺并避开血肿，如血肿无继续增大，可在透析结束时拔针。 透析中动脉端发生血肿，可将流量好的静脉端改为动脉端引血，另选其他部位的静脉回血，并冰敷血肿处。 透析中静脉端发生血肿，可避开血肿在原穿刺点以上或另选其他静脉穿刺。AVF并发症的防治及护理：1. 感染原因：个人卫生习惯不良；透析结束穿刺点接触水；瘘管周围皮肤感染；血肿或假性动脉瘤导致感染；穿刺处皮肤消毒不严；穿刺针污染；症状：局部红、肿、热、痛、有时伴瘘管闭塞；全身发热、寒颤，血培养阳性，重者败血症。防治：养成良好的卫生习惯（保持局部干

10、燥、清洁）；严格执行无菌操作（防医源性感染）；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血；合理使用抗菌素，控制瘘管周围皮肤感染。2. 出血原因：手术时血管结扎不全；穿刺及止血方法不当；肝素用量过多；外伤；假性动脉瘤破裂出血、感染。症状：常见吻合口或穿刺点周围渗血或皮下血肿。防治：手术操作正规，结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后使用；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血；合理调整肝素用量；防止感染。3. 血栓形成原因：早期：过早使用内瘘；手术技术问题；血管本身病变：V炎、A硬化、肥胖女性；全身性因素，如高凝状态、低BP或休克等；内瘘受压。后期：定点穿刺；内瘘受压；反复低BP或休克；

11、药物的影响，如长期使用促红素（血红蛋白迅速升高）。症状：瘘管出无杂音及震颤，动脉流出道塌陷或瘘管通路触及血栓，栓塞处疼痛。防治：避免过早使用内瘘；切忌定点穿刺；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血，避免反复血肿形成；避免超滤过多引起低BP；内瘘侧手臂不能受压，尤其睡眠时；高凝状态的患者根据医嘱使用抗凝药；穿刺或止血发生血肿，马上冰敷，24H后热敷，并在血肿处涂搽喜疗妥按摩及予理疗治疗；如果早期血栓形成，可用尿激酶溶栓。4. 假性动脉瘤形成原因：过早使用内瘘；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿形成；动脉穿刺离吻合口过近致血流冲击力大。症状：瘘管局部扩张，明显隆起呈瘤状。（严重扩张回心血量

12、心脏负担影响心功能。）防治：小的血管瘤可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩大，并避免反复在此部位穿刺。血管瘤明显增大，影响活动，有破裂的危险，应手术处理。人造血管内瘘的护理人造血管定义：自身血管条件差（如V纤细、短缺、闭塞）或经多次直接AVF吻合术后自身血管无法再利用的患者，选用人造血管搭桥造瘘。人造血管方法：1. 材料：聚四氟乙烯（PTEE）（柔软、多孔、易于穿刺及处理、抗感染性能好。）2. 血管移植的部位：非惯用侧上肢前臂（首选），惯用侧上肢前臂，非惯用/惯用侧上肢上臂。3. 常用配对动、静脉：桡A头、贵要、正中V；肱A-头、贵要、正中、肱V。4. 血管移植的方式：直桥式（“J”形）吻

13、合；袢式（“U”形）吻合；间插式；跨越式。5. 手术方法：人造血管一端接A，另一端接V，A的口径3.0mm,V的口径4.0mm,并保证近心端通畅无阻。术前准备及宣教：见“AVF术前护理及宣教”。术后护理及宣教：1. 术后，肢体抬高48-72h，减轻手臂肿胀。（血浆通过多孔的PTEE移植物渗出，也称血清肿）局部红肿明显，可用50%酒精湿敷。2. 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。3. 术后3-5天可适当做握拳和腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。4. 避免术肢受压：穿袖口宽松的内衣；包扎伤口敷料的厚度、压力适中，以能触摸到震颤和听到血管杂音为准；禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、

14、输液、抽血、挂重物、带饰物。5. 教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸震颤或听血管杂音3次以上。如无震颤、不搏动，血管杂音减轻或消失，或出现辐射性搏动，立即就医。6. 高凝状态的患者遵医嘱服用抗凝剂，并定期复查凝血功能和血常规，使HB维持在100g/L左右。7. 控制水份，及时调节干体重，防止透析中发生低血压造成人造血管闭塞。8. 指导患者透析结束后正确按压方法：用拇指、食指或中指压迫穿刺点，力度以既能止血，又能扪及搏动为宜9. 人造血管出现血肿处理：给予指压，马上冰敷，24h后热敷，并以喜疗妥按摩。穿刺技术：人造血管不同于自身血管，其损伤后修复慢，故对穿刺技术要求高，人造血管最佳的使用时间

15、是术后3-6周。一、 穿刺前的准备：1. 人造血管侧手臂的清洁。2. 选择合适的穿刺针。3. 评估血管：搏动、震颤、弹性、充盈度、深浅、选择合适穿刺点。4. 明确血流方向：了解人造血管的解剖关系及血流方向（手术医生及患者）。对于“U”人造血管，压迫其近中点，若搏动及震颤较强侧为A端。二、 穿刺要点：1. 严格无菌操作。2. 穿刺点选择的原则： 离上次进针点至少0.5-1cm。 切忌在吻合口、狭窄或解剖弯曲部位进针，穿刺点要离上述部位3cm以上。 动脉静脉穿刺点的距离4cm。 切忌定点穿刺。至少隔2-3周才可在同一部位作第二次穿刺。 如果条件允许，A端用人造血管，V端用自身血管。3. 穿刺针的方

16、向： 直桥式（“J”形）吻合：在人造血管中点等分两部分，分别作动、静脉穿刺，V穿刺针尖向心；A穿刺针尖远心端（再循环降至最低）。 袢式（“U”形）吻合：V穿刺针尖向心，A穿刺点视血流量而定。4. 穿刺针的斜面和穿刺角度：穿刺针的斜面向上，以45角穿刺血管，突破血管后平行推入针头0.5cm。（这个角度可在血管留下一个新月形针眼，在拔针后起到类似瓣膜的功能，减少出血；角度大会留下圆形穿刺孔，易穿透血管和对血管损伤大；角度小，损伤血管外壁。）5. 穿刺成功的标志：有明显的突破感，血流通畅。（有回血但流量不佳，可能是针头进入血管夹层、贴壁、穿透血管。）三、 止血方法：拔针的同时在皮肤穿刺点以及上方0.

17、2-0.3cm处进行指压，压迫时间15-25min，力度以能保持穿刺点两端有搏动或震颤，又能控制出血为宜。（压力过大血管闭塞，过轻皮下出血或穿刺处假性动脉瘤的形成。）并发症的防治及处理：1. 感染原因：过早使用；个人卫生习惯差；无菌操作不严；反复在同一部位穿刺；移植血管防菌内膜被破坏。症状：局部：浅表炎症、蜂窝织炎、脓肿；重者血栓形成或血管壁破溃大出血；菌血症、败血症。处理：浅表皮肤感染，可用抗菌素湿敷；移植血管周围脓肿，切开引流，全身使用抗菌素；广泛的隧道或吻合部感染，切除瘘管、隧道切开引流，全身使用抗菌素；败血症，全身使用强效抗菌素。预防：切忌过早使用瘘管；养成良好卫生习惯；严格无菌操作；

18、采用不定点穿刺；发现局部红肿热痛或脓性分泌物，立即就医。2. 血栓形成：原因：早期（3个月内），与手术、动静脉狭窄、止血方法、低血压、高凝状态有关；晚期，与血管内膜增生性狭窄、狭窄血管外部受压有关。症状：瘘管的震颤、搏动、血管弹性及血管杂音消失；可触及较硬的条状物。处理：早期抗凝、溶栓疗法；导管法或手术取栓法；切除已栓塞的血管；纠正局限性狭窄；重造瘘管。预防：人造血管对穿刺技术要求高，最好专门由一个穿刺技术优秀的护士负责穿刺，（制定穿刺点和日期的图表，避免在同部位重复穿刺。）做好患者的宣教：每日触摸震颤或听血管杂音3次以上，发现异常，立即就医；防止血管受压：不提重物、不受压、不测血压、不用绷带压迫止血；养成良好卫生习惯，防感染；定期复查血常规、抗凝指标，按医嘱服用抗凝剂；控制体重，避免透析中发生低血压。参考文献：1. 王海燕，王梅主译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京：人民卫生出版社，20032. 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.复旦大学、上海医科大学出版社，2001林惠凤.实用血液净化护理.上海科学技术出版社，2005-