防疫个人登记表.docx
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附件1个人登记表工程名称:姓名性别年龄部门（作业班组）身份证 号码手机号码14日内交通往返信息（按时间先后填写，多个目的地、有中转地的需分开申报）出发时间出发地点到达地点到达时间交通工具交通信息备注无无无无无无个人体征（填写：是/否）是否发热（体温237.3口）否是否感觉乏力否是否有干咳否是否感觉胸闷否湖北居住旅行史或有接触史人员登记（如没有无需填写）到达时间到达地点交通工具 及信息居住地点同行人体征是否正常是否接触确 诊病例是否接触 疑似病例已隔离 时间（天）是否向防疫 部门申报申报部门申报部门 联系 说明：1、填写本表需查验车票或其他有效凭据；2、时间需精确至小时如：1月31日下午15时；3、地点需填报至县（区）级。如：江苏省宿迁市宿城区；4、交通工具填写：飞机、火车、轮船、长途客车、自驾车、出租车等；5、交通信息备注填写：航班号（飞机）、车次（火车）、班次（轮船、长途客车）、车牌号 （自驾车、出租车、顺风车）
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