2型糖尿病饮食习惯及营养知识调查表(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上型糖尿病饮食习惯及营养知识调查性别 年龄周岁 体重kg 身高cm 非常感谢你的配合！相信我们比您更加关注您的健康，请用知识来关爱我们自己！ 一、基本饮食情况：1. 经常吃甜食吗？ A经常 B有时 C 基本不吃2. 经常饮酒吗？ A经常（一周多余五次） B有时（一周三次） C不经常（一个月三次）3. 吸烟多吗？ A多（一天多余一包） B少（一周三包内）C很少（一周一包）D不抽4. 每日就餐次数 A 少于三次 B 三次 C 多于三次5. 每餐量 A少于100克 B100400克 C 多于400克6. 每次就餐吃到什么程度？ A很饱 B七分饱 C稍微一吃7. 家里使用食用油

2、类型 A植物油 B.动物油8. 用油量 A少于25克 B 2550克 C 多于50克9. 喜欢吃零食吗？ A喜欢经常吃 B 喜欢不经常吃 C 偶尔也吃 D 不喜欢吃10. 喜欢体育锻炼吗？ A喜欢经常 B喜欢不经常 C 偶尔 D不喜欢也不做11. 每天的工作量 A轻体力（坐着或少量走动） B中度体力（） C重度体力（采矿、碰石）12. 平均每天米面的摄取量 A 少于50克 B100-150克 C 150-300克 13. 主食以下列哪项为主？ A大米 B 煎饼 C 馒头 D面条 14. 每天吃饭按时吗? A按时 B不按时15. 下列水果最喜欢吃哪一个？ A苹果 B西瓜 C猕猴桃 D香蕉 (二)

3、知识知晓情况1. 你认为2型糖尿病与遗传有关吗？ A有关 B无关 2. 你的父母有患糖尿病的吗？ A 有（1个） B有（2个） C 没有 3. 你认为你主要是什么原因得的糖尿病呢？A遗传 B饮食 C饮酒 D吸烟 E其他因素4. 你认为哪一种食物应该多吃？ A高蛋白 B米面类 C 膳食纤维类 5. 你认为哪一种水果最易升血糖呢？ A苹果 B香蕉 C 梨 D西瓜 E其他是6. 你平时很关注自己的饮食吗？ A很关注（每餐都很在意）B不是很关注（有时在意有时不在意） C不关注（感觉无所谓）7. 你知道食物中还有七大营养素吗？ A知道 B不知道 8. 你了解中国居民膳食指南吗？ A 知道能背下来 B只是知道 C听说过不是很清楚 D一点都不知道 专心-专注-专业