医学检验科院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：医学检验科考核部门：院感科考核工程5Ht考核标准考核方法扣分标准得分检验科感 染管理41、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定 本科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订,符合最新法 律法规的要求。医护人员熟知院科两级医院感染管理相关规章制度、 相应职责。查看资料， 提问科室相 关人员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分52、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月对本科 室工作人员、保洁员进行感控相关知识和技能的培训与考核；落实对 患者、陪护及其他相关人员感控相关知

2、识的宣传教育，资料留存，相 关人员培训知识掌握，依据考核结果分析确定下一步培训任务，实现 持续改进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分, 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分23、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行 分析，井及时采取有效控制措施。3、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分41、感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控活动，对发 现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效果评 价，符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医院感染管理工

3、作 手册书写规范。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丢 失扣2分，书写不规范酌情扣 分。科室未对医院感染质量控 制反应表中问题及时提出整改 意见扣1分，整改措施未执行落 实扣1分。65、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）， 医务人员于卫生相关知识掌握、手卫生正确率及依从性落实情况。快 速手消毒剂每月领用量是否符合要求。快速手消毒剂开启时有否标明 开启时间，开启后使用有效期60天。5、手卫生用品配备不全，一-项 未配备打“分，手消毒剂未标明 启止时间扣0.5,工作过程中医 务人员未按手卫生指证执行每 次扣0.5分，方法不正确扣1 分。检验科感 染管理6、有

4、各种传染病职业暴露后的应急预案，工作人员熟知相关内容。 有发牛.生物安全事项的登记、上报。杳看资料， 提问科室相 关人员。6、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求扣1分。7、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）7、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分：结果超 标，反应后未整改扣1分：上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。48、细菌室发现多重耐药、泛耐药菌株及时 通知科室，周内3例 相同菌株检出，怀疑爆发时立即通知感染管理科，并做好相关记录。查看资料， 提问科

5、室相 关人员。根据检古、问答问题情况酌情 扣分，每项分值扣完为止。9、积极配合临床科室、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等 进行感染预防与控制的联动，实现信息及时共享。10、制定有生物安全管理制度，每月对生物安全工作进行自查，保存 检杳记录，布T适当的生物安全警示标识。11、医务人员防护用品配置合理并符合要求，操作时按“标准防护”原 那么进行必要防护，各项操作严格遵守无菌操作规程。212、是否掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正 确，使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂等，是否现配现用，并在每次配 置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。相关记录是否规范。监测 试纸有无过期。管理是否符

6、合要求。13、各种消毒设施（紫外线灯管、空气消毒设施）使用、监测、维护 保养、记录规范。214、辞脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一 管。止血带使用一次性：无菌棉签的灭菌包装一经翻开，使用时间不 应超过24h,注明开始使用时间。215、安尔碘、酒精等皮肤消毒剂开启时有无标明开启日期.连续使用 最长不应超过7d。使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机会。检验科感 染管理416、微生物菌种、毒株的管理管理符合要求，各项记录齐全，试管、 否有双人双锁，有监控。查看资料， 提问科室相 关人员。根据检查、回答下列问题情况酌情 扣分，每项分值扣完为止。17、有临床标本采集、运送、交接、处

7、理和保存过程等相应的生物安 全制度与流程。有标本溢洒处理流程，医务人员知晓并能正确。418、室内物品投放整齐，环境整洁，各工作区划清楚显.医用冰箱内 严禁存放非实验室工作用品（私人物品、食品等）。安装感应式水龙 头，关键位置有摄像头。419、清洁区、污染区严格执行卫生消毒制度，地面、物体外表湿式打 扫，每天工作前、后可使用含氯消毒液或卫生:湿巾进行操作台面消 毒。当有血迹、体液污染先用吸湿材料吸去可见污染物，再清洁消毒 处理。空气每日紫外线照射，每次1小时。420、至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反 馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等， 为医院抗菌

8、药物管理提供依据。421、压力蒸汽灭曲潴应按规定安装和使用，操作人员应有上岗资质； 每一灭菌周期应进行物理参数监测、化学监测，至少每月进行一次生物监测：监测结果形成文件记录应保存3年，记录格式内容符合要 求。222、离心机的使用情况，是否存在安全隐患。223、生物安全柜使用、维护、保养情况，是否进行年检。424、PCR室压力是否正常。225、洗眼器、紧急喷淋装置是否状态正常。26、化学危险品记录完整，用品齐全，制度完善，账目清楚。是否有 双人双锁，有监控。227、实验室准入记录是否完善。检验科感 染管理628、医疗废物分类放置，实验废弃物品须置黄色废物袋内，锐器放入 利器盒内。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废 物，进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处 理：各种废弃的医学标本、废弃的血液、血清及其盛装容器直接放入 双层黄色包装袋。由医院统一回收集中处理，交接时应有相应登记。查看资料， 提问科室相 关人员。根据检查、回答下列问题情况酌情 扣分，每项分值扣完为止。合计100