产科（产房）院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：产科（产房）考核部门：院感科信核项分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感 染管理21、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定 本科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法 律法规的要求。医护人员熟知院科两级医院感染管理相关规章制度、 相应职责。现场查看， 查阅资料， 提问相关人 员。1、科室制度流程不完善扎11分， 根据回答内容酌情扣分，回答不 出扣1分，回答不全面扣0.5分42、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组定期对本病 区工作人员、保洁员进行感控相关知识和技能的培训与考核；落实对 患者、陪护及其他相关人员感

2、控相关知识的宣传教育，资料留存，相 关人员培训知识掌握，依据考核结果分析确定下一步培训任务，实现 持续改进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室无 培训及技能考核资料扣2分，随 机提问科室相关人员感控相关知 识回答不出扣1分，回答不全面23、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行 分析，并及时采取有效控制措施。3、未开展风险因素监测扣1分， 无分析及控制措施扣1分44、科室医护人员了解“感控简讯”相关内容、了解/掌握内网“院感 办”，栏目信息，感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质 控活动，对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进 措

3、施及效果评价，符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医院 感染管理工作手册书写规范。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丧失 扣2分，书写不规范酌情扣分。科室未对医院感染质量控制反应 表中问题及时提出整改意见扣1 分，整改措施未执行落实扣1 分。医院感 染监测51、科室医师熟知医院感染诊断标准，及时确认、排除病历系统弹窗 提醒感染相关预警信息；医院感染病例24小时内通过病历系统院感上 报处进行确认或主动上报；及时发现感染疑似爆发迹象，出现爆发流 行趋势及时完成上报；科室医院感染率符合医院感染管理质量监测指 标要求；医院感染上报病例和科室医院感染病例登记表相符。感控软件导

4、 出相关数据 及定期抽查 病历。查阅 上报资料及 环境卫生学 监测结果与 不定期检查 相结合1、未及时确认、排除感控软件 预警信息扣0.5分；各种医院感 染监测登记资料填写不符合要求 或未及时上报扣0. 5分，院内感 染率超过“2021年度临床科室医 院感染管理质量监测指标”要求 扣1分。发现院内感染聚集性病 例事件未及时上报扣5分；医院感 染监测22、不存在医院感染漏报病例。感控软件导 出相关数据 及定期抽查 病历。查阅 上报资料及 环境卫生学 监测结果与 不定期检查 相结合2、病人出院后确认院内感染病 例视为漏报病例，病例感控软件 干预短信发出3天，预警信息未 处理的院内感染病例视为漏报病

5、 例，漏报病例每发现一例扣除1 分，累计记分。23、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识 掌握。3、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项不 符合要求扣1分，24、临床抗菌药物治疗性使用前药敏送检率符合要求。4、药敏送检率不符合要求按我 院抗菌药物临床应用管理办 法要求扣分。55、外科手术部位感染防控措施洛实到位5、按照规范要求查看手术部位 感染预防与控制措施落实情况， 一项执行不规范扣1分，累计记 分，提问医护人员相关知识知晓 情况，回答不全扣2分16、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全，多重耐药菌监测表及 时反应。6、多耐药漏登记1例扣0.2分； 登记不

6、全扣0.2分；多重耐药菌 感染控制措施落实不到位扣1分；多重耐药菌监测表未及时 反应扣0.2分。67、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）科 室速干手消毒剂领用量符合标准要求（普通病房按照6ml/床/日计 算，重点科室按8ml/床/日计算）；快速手消毒开启后要标明启止时 间，有效期60天。科室每周及时开展手卫生正确率及依从率自查工 作，每月通过“感控软件”完成上报。7、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂领用量 未达标扣1分，未领用扣2分，手 消毒剂未标明启止时间扣0.5, 手卫生正确率及依从率自查工作 未洛实或落实不到位扣1分。医院感 染监测58、环境卫生学监测

7、合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）8、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每发 现一处扣05分，累计记分，扣 完5分为止。产科病房 及产房21、防护用品配置合理并符合要求，医护人员工作时衣帽整洁，操作 时必须按“标准防护”原那么进行必要防护，严格遵守无菌操作规程。现场查看， 查阅资料， 提问相关人 员。视检查情况酌情扣分，最高扣分值不超过条款总 分值。22、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使 用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，现配现用，并在每次配置后进行浓

8、度监测，符合要求后方可使用。相关记录规范，监测试纸无过期，管 理符合要求。23、各种消毒设施（空气消毒机、床单元消毒机）使用、监测、维护 保养、记录规范。44、一次性医疗用品不得重复使用。25、接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品听诊器、监护仪导联、血 压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁或消毒。需消毒后使用 的医疗用品如体温计等，消毒流程符合要求，保存规范，符合医院监 测要求。46、严格执行医院手卫生制度，按手卫生指证执行手卫生，外科手消 毒规范，外科手消毒用品配备齐全，外科洗手池每日清洁消毒并有记 录。27、治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，室内保持清洁干 燥，通风良好。配液结束治

9、疗桌上不能留有使用过的一次性注射器。8、换药室换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染就 地隔离，处置后严格终末消毒。9、一次性物品、无菌物品按灭菌日期先后有序存放。无过期物品。产科病房 及产房210、无过期药品，抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液 须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。现场查看， 查阅资料， 提问相关人 员。视检查情况酌情扣分，最高扣分 值不超过条款总分值。211、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经翻开，使用时间不应超过24h;干 罐储存无菌镜子（持物钳）使用时间不得超过4h,注明开始使用时 间，静脉输液巾带一消毒。212、安尔碘、酒精等皮

10、肤消毒剂开启时标明开启日期，连续使用最长 不应超过7d。盛放消毒剂用磨口瓶每周更换两次，使用后由消毒供应 室清洗消毒火菌。消毒剂使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机 会。413、重复使用的器械、器具和物品使用后，污染明显时做初步冲洗， 保湿，固定容器存放，感染性疾病患者使用后服用器械、器具、物 品，应标识明确专用容器存放，供应室密闭回收，统一处理。不在科14、治疗车保持清洁，物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下 层放置使用后物品，治疗车配备快速手消毒剂。215、多人病房的床间距保持大于0.8m,床单位之间隔帘完成定期清 洗。216、多重耐药菌感染患者管理规范，消毒隔岗物品及隔离标识准备齐

11、 全并符合要求；各项隔离消毒措施落实到位、上报及时，提问工作人 员及家属相关知识掌握。217、病区内环境整洁、干燥，开窗通风每日两次，无卫生死角，地 面、物体外表湿式清洁，洁具配备充足，分区使用标识清楚，湿扫毛 巾，擦桌专用巾，一床（一桌）一用一消毒，晾干备用。病房终末消 毒符合要求，保洁员及护理员对清洁消毒相关知识掌握。618、科室特有的新生儿沐浴流程、危重症产妇处置及院感防控流程、 医用织物清洗消毒制度、医院感染监控和报告制度、环境物表清洗消 毒制度等落实到位19、产房内每日2次进行物表、地面消毒，产妇分娩后及时清洁，污 染后及时消毒。洁具分区使用，标识清楚。产科病房 及产房820、对传染

12、病、疑似传染病孕妇在产程过程处理中米取预防措施，接 触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如新生 儿T组合复苏器、简易呼吸气囊、雾化吸入器、面罩、复苏囊、喉 镜、开睑器等。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器应每日更换无菌水。 传染病和急产产妇的胎盘按感染性医疗废物处理.；死婴、死胎管理规 范，胎盘去向有记录，可追溯。现场查看， 查阅资料， 提问相关人 员。视检查情况酌情扣分，最高扣分 值不超过条款总分值。421、医疗废物（分类、暂存、包装、少量的药物性废物管理、传染病 及疑似或隔离患者的废物管理等）及医疗垃圾管理符合要求，转移登 记齐全，签字及时。胎盘管理符合要求，登记、转移流程清晰可追 溯，责任人及时签字。合计100