手术室院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：手术室考核部门：院感科考核工程考核标准考核方法扣分标准得分手术室医 院感染管 理41、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定本 科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律 法规的要求。医护人员熟知院级科两级医院感染管理相关规章制度、 相应职责。查看资料， 提问科室相 关人员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣0. 5分52、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月对本科室 工作人员、保洁员进行感控相关知识和技能的培训与考核；资料留 存，相关人员培训知识掌握，依据考核

2、结果分析确定下一步培训任 务，实现持续改进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识问答不出扣1分，回答不 全面扣0. 5分23、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行分 析，并及时采取有效控制措施。3、未开展风险因素监测扣1分，无分析及控制措施扣1分44、科室医护人员了解“感控简讯”相关内容、了解内网“院感办”栏 目信息，感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控活动， 对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效 果评价，符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医

3、院感染管理 工作手册书写规范。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丢 失扣2分，书写不规范酌情扣 分。科室未对医院感染质量控 制反应表中问题及时提出整改 意见扣1分，整改措施未执行落 实扣1分。25、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌 握。5、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求扣1分。手术室医 院感染管 理66、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）快速 手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周开展本科室人 员及各专业手术医师随机手卫生正确率/依从率自查工作，每月通过“ 感控软件”完成上报。医务人

4、员手卫生相关知识掌握、手卫生正确率 及依从性落实。查看资料， 提问科室相 关人员。6、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂未标明 启止时间扣0.5,医务人员外科 手卫生方法不正确扣2分。未按 频次完成对手术科室医师外科 手卫生督检扣2分。67、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、消毒后直接使用物品监测）7、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣1分，累计记分，扣 完5分为止。3、布局、流程合理，分区明确，物品流向与空气流向合理，各区管理 符合感控要求。视

5、检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分。29、人员进入手术室时要求更衣，帽子应将头发全部盖住。参与手术人 员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物。限制与手术无关人员的出 入，进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内 活动。出手术室穿外出衣并换鞋。根据手术间设计负荷严格控制室内 人数。210、手术人员使用的外科口罩，应符合YY/0469的要求，进行空气传 播性疾病患者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的 手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的要求211、交接患者应在缓冲区进行，运送患者的内外车必须严格区分使 用，外出车严禁进入限制区，接送患者平车

6、每天清洁消毒，被服及时 更换，保持清洁。212、手术患者按要求着病员服，带一次性帽子进入手术室。413、空气净化系统维护符合GB50333-2013的要求，有手术间温度、湿 度、压力的日常监测及报修维保记录。手术室医 院感染管 理614、手术室环境外表清洁消毒符合WS/T5122016医疗机构环境表 面清洁与消毒管理规范高度风险区域的管理。采取湿式卫生，高频 接触的环境外表进行消毒，频率22次/日，接台手术之间及每日手术 结束应进行清洁消毒。纤维支气管内镜清洗消毒符合规范要求。查看资料， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分。615、皮肤消毒剂开瓶后应注明开启日期

7、、失效日期，有效期7天。术中 违反无菌操作时有制止及补救措施。麻醉机外管路及面罩一次性使 用。无菌物品按灭菌日期前后顺序摆放和取用。一次性使用无菌物品 应去除外包装后进入限制区存放。距地面220cm、距墙25cm、距天 花板250cm。标识清楚，分类清晰，定期检查，有查对有效期的管理 机制，防止出现过期物品。216、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使 用不稳定消毒剂如含氯消毒剂等时，现配现用，并在每次配置后进行 浓度监测，符合要求后方可使用，相关记录规范，监测试纸无过期， 管理符合要求。617、严格执行医务人员手卫生规范，科室手卫生设施的配置符合 要求，医务人员手卫生相关

8、知识掌握、手卫生正确率及依从性落实情 况，手术人员严格外科手消毒，外科手消毒后及穿好手术衣限定在无 菌区域内活动。418、配合临床完成：应在皮肤黏膜切开前0.5-1小时（万古霉素、 暧诺酮类术前12小时）开始输注抗菌药物，输注完毕开始手术。手 术时间超过3小时，或超过抗菌药物半衰期，或失血量大于150（）毫升， 术中追加合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前 一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。219、具备术中保持患者体温正常（核心体温不低于36 ）监测措施。 具有防止低体温的措施（需要局部降温的特殊手术执行具体专业要 求）。保证冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐

9、水等 液体的措施。手术室医 院感染管 理220、防护用品配备齐全，方便医务人员使用。医务人员标准预防措施 落实到位。术中可能发生大量血液、体液暴露，急诊手术，HIV感染及 其它传染病感染情况不明确时，应强化标准预防操作流程，如穿着防 渗透手术衣，佩戴防护眼镜或面罩等。医务人员遵守操作规程，传递 锐器时应采用间接传递法或中立区传递法，注射器用后不应双手回套 针帽。查看资料， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分。521、特殊传染性疾病患者的手术在隔离手术间进行，术中严格执行标 准预防和相应隔离、防护措施，手术结束后对手术间环境、物品、仪 器等进行终末消毒处理。重复使

10、用手术器械专用箱暂存保湿，标识明 确、醒目，交供应室统一处理。22、重复使用手术器械初步处置区域管理符合要求，医务人员防护设 施配置完善，规范使用。23、不同区域、不同手术用房清洁、消毒用具分开使用，拖布、抹布 使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、晾干备用。24、手术器械、器具及敷料到达高压灭菌要求，灭菌合格率100虬225、经应急灭菌设备处理的器械不可裸露传送。426、手术中严格执行无菌技术原那么，不在手术者背后传递器械、物 品，坠落于手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品要 重新灭菌后方可使用。227、净化空调系统在手术前30min开启，手术结束30min关闭，整个手 术期间应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。连台手术，手术间 自净时间符合要求。28、洁净区内的回风口格栅每天擦拭一次，过滤网每周清洁两次，清 洁后有记录。429、医疗废物分类存放，盛放容器3/4满时更换。有效封口方式封口， 标识清楚，密闭运送。医疗废物回收登记及签字完整，相关记录保存3 年。230、科室特殊制度流程落实情况：急诊手术植入器械管理措施符合规 范。腔镜器械清洗消毒灭菌符合消毒供应室相关规范。外来器械清洗 消毒管理符合消毒供应室相关规范。手术室自行清洗消毒灭菌的手术 器械的处理流程及灭菌监测符合消毒供应室相关规范。