建设工程安全监督申请表.docx

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建设工程平安监督申请表工 程 概 况工程名称申请时施工 状态申请时形 象进度地基类型基础类型结构类型建筑面积 （m2）责 任 主 体 信 息建设单位工程负责人监理单位总监理工程师施工单位工程经理勘察单位工程负责人设计单位工程负责人提 交 资 料 明 细序号资料名称自查情况窗口审查情况备注1建设工程平安监督申请表2施工单位平安生产许可证（查验原件并留存复印件）3施工单位工程负责人、专职平安生产管理人员平安生产 考核合格证书（查验原件并留存复印件）4施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用支付计 划5建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安生 产承诺书6建筑施工工程工伤保险参保证明7危险性较大的分局部项工程清单8其他文件资料建设（申请）单位 （公章）我单位承诺信息的真实性。申请时间：年 月 日监督机构签收人签字：签收时间：年 月日1、本表一式两份，建设单位、工程安监手续办理部门各一份。2、数据选项说明：申请时施工状态（待开工、在建、施工暂停、施工结束）；申请时形象进度（未开工、 基槽、基础、主体、装饰安装、竣工验收中）；