深圳市药品零售连锁企业告知承诺书(样例).docx
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1、深圳市药品零售连锁企业告知承诺书(试行)药品连锁总部: 深圳市 XXXX 连锁药品零售连锁门店:深圳市 XXXX 连锁 XXXX 分店药品连锁总部及其管理药品零售连锁门店作为申请人已了解“告知承诺制” 责任,自愿选择“告知承诺制”许可模式申请药品经营许可证换发&医疗器械 经营许可证延续国,对照药品和医疗器械经营管理有关要求进行全面自查,结 果符合相关要求,现就有关事宜郑重承诺如下:一、严格按照药品管理法、医疗器械监管管理条例、药品经营质量管 理规范及现场检查指导原那么、医疗器械经营质量管理规范及现场检查指导 原那么等法律法规要求守法经营药品、医疗器械,严格按照广东省食品药品监督 管理局药品零售
2、连锁企业管理方法“七统一”要求实行药品零售连锁经营。二、此次申报办理事项中所提交的所有文件、证件、票据、材料等资料均真 实、合法、有效,所涉及需现场检查各项条件均符合相关法规要求,并随时可接 受现场检查。三、假设所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实,或该事项所涉及需现场 检查的条件不符合要求,均属违反承诺行为。对不履行承诺所引发的后果,愿意 承当相应的法律后果和责任,接受市市场监管部门依法作出的处理:(一)市市场监督管理局撤销许可决定书(批准件),2年内不再受理同一 行政许可事项申请,所属连锁总部通过“告知承诺制”审评程序自动失效;(二)市市场监督管理局将在市局门户网站等媒体上公示申请企业(人)的 失信行为,包括法定代表人、质量负责人、企业负责人对此次失信行为的情况;(三)市市场监督管理局将申请企业(人)列入黑名单和对申请企业(人) 实施行政重点监管。涉及其他违法行为的,移交稽查部门依法处理。连锁总部(公章):深圳市XXXX连锁有 限公司法定代表人(签名):张XX (签名)质量负责人(签名):李XX (签名)门店(公章):深圳市XXXX连锁有限公司XXXX分店法定代表人(签名):张XX (签名)质量负责人(签名):赵XX (签名)企业负责人(签名):王XX (签名)企业负责人(签名):魏XX (签名)
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