放疗科医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分疗标分 医指10放射治疗效果 评价 放射治疗毒副 作用551 .有放射治疗效果评价的规范与流程。2 .有对放射治疗效果和毒副作用的评价。查相关记录。未落实，一项扣3分。执行有缺陷，一项扣1分。章度分 规制80科室管理5科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记和 记录。登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求，每一项扣1分。科室质量与安 全管理10科室质量与安全管理小组开展医疗质量与 安全管理工作。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一次扣1分。放射治疗前由 主管医生、物 理师共同制定 放射治疗计划101.有讨论制定放射治疗计划的制

2、度与流程。 2.有患者及家属、授权委托人知情同意的 制度与确认程序，有记录完整的资料、知情 同意书，存放在病历中。3 .有放射治疗定位精确与计量准确的相关 程序。4 .有对相关人员进行制度与程序的培训。5 .针对不同患者，采取通俗易懂的方式， 确保知情同意的效果。6 .科室对落实情况检查、总结，对存在问 题与缺陷有整改措施。7 .针对主管部门监督检查，分析、反应， 有对存在的问题的整改意见。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。 未表达持续改进扣2分。放射治疗过程 中根据患者情 况及时调整放 疗计划，有放101 .有放射治疗过程中根据患者情况及时调 整放疗计划的相关程

3、序。2 .有调整放疗计划，履行“患者知情同意” 的程序，有告知记录。查相关记录。 现场询问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问一人不知晓扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分射治疗后患者 随访3 .有放射治疗后患者随访。4 .相关人员知晓上述程序与内容，并执行。5 .科室对落实情况检查、总结，对存在问 题与缺陷有整改措施。6 .针对主管部门监督检查，分析、反应， 对存在的问题有整改意见。7 .患者及家属、授权委托人对放疗治疗计 划的调整充分理解。有各项医疗管 理规章制度和 措施，保证医 疗质量和安全101 .有各项医疗管理规章制度、操作规范和

4、 流程，并有落实措施。2 .有对相关人员进行制度、操作规范和流 程的培训计划，并落实。3 .相关人员知晓本部门、本岗位的职责并 履行职责。4 .科室对落实情况检查、总结，对存在问 题与缺陷有整改措施。5 .针对主管部门监督检查，分析、反应， 对存在的问题有整改意见。检查记录。询问科室人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问一人不知晓扣1分。未表达持续改进扣2分。对放射治疗有 效果评价51 .有放射治疗效果评价的规范与流程。2 .开展疑难、危重症病例讨论。3 .有对放射治疗效果和毒副作用的评价。4 .根据评价，有防范毒副作用、改善放疗 效果的措施。5 .针对主管部门监督检查，

5、分析、反应， 对存在的问题有整改意见。检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。加强对放射治 疗意外事件管101 .有放射治疗意外应急预案。2 .有预防放射治疗意外的处置措施、规范检查记录。询问科室人员。未落实，一项扣3分。询问一人不知晓扣1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分理，有放射治 疗意外应急预 案及处置措施与流程。3 .有对相关人员进行相关培训。4 .相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外 应急预案及处置措施。5 .有放射治疗工作场所监测记录。6 .有多种途径便于医务人员主动报告放射 治疗意外事件。落实、记录不规范，一项扣1分。放射诊疗工作

6、 人员能掌握心 肺复苏基本技 能101 .有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培 训，并考核合格。2 .放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本 技能。3工作区域配置有可及的相关抢救药品、器 材、氧气等。检查记录。现场查看。 询问科室人员。未落实，一项扣3分。询问一人不知晓扣1分。落实、记录不规范，一项扣1分。放射诊疗工作 场所、放射性 同位素储存场 所的辐射水平 符合有关规定101 .有对放射诊疗工作场所、放射性同位素 储存场所的安全管理制度。2 .定期对放射诊疗，作场所、放射性同位 素储存场所的辐射水平进行检测。3 .放射治疗设备和场所设置醒目的警示标 志。4 .有定期安全检查记录。5 .主管部门定期检查、指导安全管理。6、辐射水平符合有关规定或标准。现场查看。 检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录及 检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在 缺乏，扣1分/次；患者投诉后，经 核实科室工作存在缺陷，扣2分/ 次；医患纠纷通过赔偿解决金额W 3万元，扣5分/次；金额W5万元，考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分扣6分/次；金额W10万元，扣7 分/次；金额10万元，扣8分/ 次;鉴定为医疗事故的扣10分/次。 不良事件未及时上报每一例扣2 分。