循环系统笔记—艾馨整理复习进程.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。循环系统笔记艾馨整理-心血管系统心力衰竭1病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：（最重要）见于冠心病、心梗（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动

2、静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常-房颤3、ANPBNP升高。其增高程度和心衰严重程度成正比。4分类1）根据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血、妊娠、脚气病、动静脉瘘。（怀孕女人少动脚）2）根据心衰类型分：左心衰a、左室、左房大，二尖瓣相对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。b咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤血、压力升高。c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵发性呼吸困难；最严重表现是端坐呼吸；双肺底湿啰音-肺静脉淤血。d交替脉;右心

3、衰a右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间出现收缩期杂音。B颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿c奇脉；全心衰：当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。心功能分期：A期：二无，无症状无结构改变B期有结构改变，无症状C期二有，有症状有结构改变，D期出现顽固性心衰，需特殊治疗。心功能分级：Killip分级（急性心梗用）：级：无肺部啰音无心衰；级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；级：心源性休克（收缩压小于90mmHg）记忆：1无2啰半；3肿4休克；NYHA分级（非急性心梗）：级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。级：患者有心脏病，以致体

4、力活动轻度受限制。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难5. 诊断：金标准：UCG超声心动图1）心脏收缩功能用EF表示，正常值：50%2）心脏舒张功能用E/A表示，心衰时，E峰降低A峰升高，E/A1.2；3）X线：心腔扩大，肺淤血，Kerley-B线治疗1）限水：严重心衰24h1000-1500ml2）抗感染3）药物治疗：利尿剂：首选，机制是排Na排水，急性心衰首选速尿，慢性，先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时不能用；血管扩张剂：禁忌症：二狭，主狭禁用。硝普

5、钠：扩张小A小V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始剂量0.3ug/kg.min,最大剂量10ug；硝酸脂类：扩张V，降低前负荷，扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉-治疗肺动脉高压，起始剂量10ug/min;ACEI类：（ARB）心衰最基本病理改变：心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。ACEI可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。禁忌症：血钾5.5mmol/L，血肌酐225mmol/L，双肾动脉狭窄，妊娠禁用，干咳换ARB。2-3周起效，故急性心衰不用；-阻滞剂：（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种可以治疗慢性心衰，因2月起效，故急性心衰不用。禁忌症：心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁

6、用。适应症：心衰伴陈旧性心梗；洋地黄：增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。绝对适应症：心衰+心腔扩大，心衰+房颤。禁忌症：（急死的肥鱼价格低）急性心梗24h内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。洋地黄中毒：最早表现：厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：快速心律失常伴房室传导阻滞。鱼钩样改变：S-TT下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。治疗：立即停药，血钾低-补钾。不低给苯妥英钠（首选）或者利多卡因。严禁电复律-导致室颤急性左心衰：病因：广泛前壁心梗。临表：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。治疗：先看血压，血压高硝普钠

7、，血压低，首选西地兰，不高不低90/60呋塞米。心律失常（重点：房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）1.心律失常总的治疗原则：没有症状不治疗，血压正常用药，血压低用电击，看到偶发必观察2.抗心失药物分类：1类：（阻断钠通道）1A奎尼丁1B利多卡因1C普罗帕酮。2类(受体阻滞剂）洛尔。3类（阻断钾通道）胺碘酮。4类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。3.诊断：ECG窦房结频率60-100次/分，房室结：40-60次/分；浦肯野：40次以下病窦综合征心率50次/分；治疗：心脏起搏器：发病1周内用临时心脏起搏器，1周永久心脏起搏房早P波提前出现；治疗：受体阻滞剂房颤1. 病因：风心病二狭2. 分类：急

8、性房颤：24h内，转复窦律，控制室率；阵发性房颤：7天，能自行终止，预防发作，控制室率；持续性房颤：7天；长期持续性：1年，有转复窦律的愿望，转复窦律+抗凝；永久性：1年，多伴有心衰，不能自行终止，控制室率+抗凝3. 临表：心率150次/分；最常见的并发症：体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳4. 心脏听诊：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌5. 心电图：P波消失，代之以大小不等的f波，频率350-600次/分，QRS正常6. 治疗：急性房颤：目标：安静时60-80次/分，轻微活动：100次/分转复窦律：胺碘酮（首选）、普罗帕酮（陈旧性心梗禁用）控制室率：1）-受体阻滞剂（首选）2）钙通

9、道阻滞剂：非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓3）洋地黄：心衰+房颤首选西地兰慢性房颤一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林123，这样学习很简单（监测INR，凝血酶原国际化比值正常1，抗凝时控制在2-3）室上速1. 病因机制：预激-折返机制2. 临表：阵发心悸，突发突止；听诊：第一心音强弱恒定，心室律绝对规则3. 心电图：心率150-250，一般180左右，QRS正常，逆行P波，由房早诱发。4. 治疗：1）刺激迷走神经，按摩颈动脉窦；Valsal动作2）药物：首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔硫卓（心衰禁用）3）血压低用电击，有心跳，用同步；无心跳，非同步。4）预激引起的室上速，不能刺激迷走

10、神经，首选射频消融、腺苷或二酮室上速预防复发，最佳方法：射频消融室性心失：首选利多卡因，无效选胺碘酮。室速1. 病因：冠心病-心梗2. 心电图：3个或以上室早连续出现；QRS宽大畸形；ST-T与QRS方向相反；房室分离，P与QRS无固定关系；心室夺获；室性融合波。治疗：首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。房室传导阻滞一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期0.20秒。（正常：0.12-0.20s）二度I型：(文氏现象）PR间期进行性（逐渐）延长，直到一个P波不能下传到心室，QRS脱落。二度II型：PR间期固定，突然发生QRS波的脱落，两个或以上P波后无QRS波，成比例下传三度：1、完

11、全房室传导阻滞，P波完全不能下传，P与QRS无固定关系2、心房率心室率3、大炮音（特异表现）4治疗首选人工心脏起搏器。治疗：一度、二度：心室率在50次以上，无明显症状，不用治疗；心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）、异丙肾上腺素（任何部位）；高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；二度II型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏器。心脏骤停和心脏性猝死1.心脏骤停最常见病因：快速型心失-室颤、室速2.心脏猝死：急性症状发作一小时内死亡；最常见病因是冠心病；肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。3.临表：1）前驱期：胸痛，心悸，乏力2）终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难3）心脏骤停期：金标

12、准：大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；银标准：心音消失；铜标准：意识突然丧失。4）生物学死亡期：心脏骤停4-6分钟可发生不可逆脑死亡，10秒钟发生意识丧失4.治疗：心肺复苏1）初级复苏：（CAB）C-胸外心脏按压：部位：胸骨下端，两乳头之间，至少下压5厘米，频率不少于100次/分，与呼吸之比为30:2；A-开放气道，最好方式是气管插管；B-人工呼吸2）后期复苏：（DEF）D-药物，首选肾上腺素静脉注射1mg。E-监测生命体征；F-电除颤：双向波直流电除颤：150-200焦；单项波直流电除颤：（常用、默认单项）360J3）复苏后治疗：循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件；脑复苏是心肺复苏最后

13、是否成功的关键；心肺复苏后，病人如果出现抽搐即有脑水肿，给与20%甘露醇、冰帽降温33-34度为宜，体温正常后冰帽逐渐撤离。高血压1、 正常人理想血压：120/80mmHg2、 高血压：140/90mmHg3、 高血压分级：1级：（轻度）140-159/90-99mmHg；2级（中度）160-179/100-109mmHg；3级（重度）180/110;mmHg只有收缩压增高，舒张压正常称单纯收缩期高血压。4、 临表：1）高血压危象：（舒张压130mmhg，头痛，视物模糊，肾功能损害，血压在短期内急剧增高）急进型高血压：视网膜病变+视物模糊，三级眼底；恶性高血压：视乳头水肿+四级眼底。2）高血压

14、脑病：血压缓慢升高，头痛、恶心、呕吐5、 高血压危险因素：1）年龄：男55岁，女65岁2）吸烟3）血胆固醇5.74）一级亲属高血压发病年龄50岁6、 并发症：1）蛋白尿30mg/h；2）足背动脉搏动消失3）血肌酐升高，男130，女1207、 危险分层：看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三级高血压只要有危险因素就是极高危，只要有并发症就是极高危。8、 鉴别诊断：1）肾实质性高血压：先有肾病，再有高血压2）高血压肾损害：先有高血压，再有肾损害3）肾血管性高血压：上腹部听到血管杂音4）原醛：高血压，低血钾5）嗜铬细胞瘤：阵发性高血压6）主动脉缩窄：上下肢血压不等7）主动脉夹层：两上肢血压不等

15、。9、 治疗：1）改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过6克2）BMI控制在25以下3）药物降压：1）对象：血压160/100mmhg2）目标：一般患者或有心衰140/90；伴糖尿病、肾病130/80；老人收缩期高血压：收缩压140-150，舒张压90，但不低于65-70。（记忆：1415小90，6570老年人，1380糖肾病）利尿剂：适应症：水肿合并高血压首选；老人合并高血压；副作用：噻嗪类：低钾，尿酸升高。禁忌症：痛风，高脂血症、妊娠。2）-受体阻滞剂：减慢心率，高血压合并心率快，高血压伴陈旧性梗，心梗二级预防首选。禁忌症：心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、急性左心衰禁用。3）钙通道阻滞剂：二

16、氢吡啶类：硝苯地平；非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒、老人。高血压伴心率慢60次，高血压合并变异心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛首选。禁忌症：心衰，房室传导阻滞禁用4）ACEI：适应症：高血压合并糖尿病-改善胰岛抵抗；肾病-减轻尿蛋白；心衰-逆转心肌肥厚；急性心梗-逆转心肌肥厚，均为首选用药。禁忌症：肾动脉狭窄-引起入球小动脉痉挛，肌酐225，血钾高，妊娠-致畸禁用。顽固性高血压三种以上降压药治疗仍无效，最常见原因：胰岛素抵抗。高血压急症首选硝普钠。冠心病1. 危险因素：肥胖，吸烟，高血压，糖尿病，高血脂-最重要、最常见2. 好发部位：左前降支分类：1）

17、急性冠脉综合征:不稳定型心绞痛-介入；非ST段抬高型心肌梗-介入；ST段抬高型心肌梗-溶栓；2）慢性冠心病：稳定性心绞痛；冠脉正常心绞痛；无症状心肌缺血；缺血性心肌病。心绞痛1. 发作性胸骨后疼痛，由心肌供血不足引起，时间一般不超过15分钟。2. 分类：1）劳力型（初发：一个月内；稳定型：一个月以上；恶化型：一个月以上，发作次数增多，病情逐渐加重）2）变异型：又叫冠脉痉挛性心绞痛。ST段暂时一过性抬高，治疗首选CCB，绝对禁用受体阻滞剂。3）梗死后心绞痛除稳定劳力型心绞痛，其他均为不稳定型心绞痛。3. 临表：胸痛：位置：胸骨中上段后方，向左侧放射；性质：压榨感、紧缩感；时间：15分左右，舍下含

18、化硝酸甘油立即缓解4. 实验室：首选ECG：ST段下移（压低）2）心电负荷试验：冠心病最常用非创伤性检查方法（ST段水平、下斜形下移0.1mv确诊心绞痛；ST段弓背向上抬高，确诊心梗）3）夜间发作：ECG、负荷试验均无异常，选择HT。4）诊断金标准：冠脉造影，可以了解狭窄程度。5）判断心肌有无缺血首选放射性核素心肌显像。治疗：1）稳定性心绞痛：发作期：舍下含服硝酸甘油（短效）；缓解期：硝酸脂类-消心痛；受体阻滞剂（变心禁用）；CCB：变心最佳选择，老人用二氢吡啶；青年人用非二氢吡啶。2）不稳定型心绞痛：硝酸甘油一般不能缓解，药物：受体阻滞剂，CCB、硝酸脂类。除以上药物加用抗凝剂阿司匹林、肝素

19、、氯比格雷，防止血栓形成，阻止心绞痛向心梗发展。心梗1. 病因：冠心病-粥样斑块破裂血栓形成2. 2.心肌缺血：20-30分钟后发生心梗3. 发作时间：饱餐后、上午6-12点、排便时好发。4. 好发部位：左前降支。5. 临表：1）先兆症状：初发性、恶化性2）疼痛：濒死感，硝酸甘油不缓解，持续数小时。3）心律失常：室早最常见；24小时内最常见死亡原因-室颤；前壁-左冠脉-快速型；下壁-右冠脉-缓慢型4）如发生休克，说明心梗范围40%6. 辅助检查：1）首选心电图：ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置。有Q波型常见，大块心肌梗死，累及绝大部分心室肌。无Q波型少见，心内膜下或冠脉闭塞不完全ST段

20、下移0.1mv，T波倒置。2）心梗定位：前间123，局前345，前侧567，广前1-5，下间123，下侧567正后有78，高侧L了。3)心梗确诊：金标准：心肌酶：肌钙蛋白特异性最高心肌酶出现时间高峰时间持续时间肌钙蛋白I3-4h11-24h7-10d肌钙蛋白T3-4h24-48h10-14dCK-MB4h16-24h3-4d肌红蛋白1-2h12h1-2d（记忆：CK-MB：我和小梅约好下午4点见面，现在已经16点24分了还没来，我准备3-4天不里她；肌钙蛋白T:他们3个人1-2天就要值班，10天半个月不能听课；肌钙蛋白4个4；肌红蛋白：3个12是小红。）CK-MB仅次于肌钙蛋白，它还能反应心肌

21、梗死范围，高峰时间是判断溶栓成功与否的指标；心肌酶中持续时间最长的是LDH（乳酸脱氢酶）7、 并发症：1）乳头肌功能失调或断裂：最常见，心梗+心尖区杂音（收缩中晚期喀拉音或吹风样杂音）；杂音一过性-失调；杂音持续性-断裂；如果无提示，喀拉音-断裂；其他杂音-失调2）心脏破裂：好发梗死后一周内，好发部位：左室游离壁。心梗+胸骨左缘3、4肋间杂音，2、3肋间杂音-左房破裂3）栓塞：脑多见4）室壁瘤：好发左室，心界向左扩大。心梗+心腔扩大5）心肌梗死后综合征：心梗+心包摩擦音8、 治疗1）急性心梗，绝对卧床休息12h，如无并发症，24h鼓励患者床上活动，如果没有低血压，第三天可以下床活动。2）解除疼

22、痛：吗啡5-10mg；杜冷丁50-100mg3）最重要治疗措施是心肌再灌注：介入：90分钟内可以介入，心梗合并心源性休克首选主动脉内球囊反博术；溶栓：30分钟开始溶栓，时间窗12小时，最佳时间6小时内。适应症：ST段抬高性心梗，起病12h，年龄75岁。禁忌症：出血、主狭、高血压、大手术。药物：尿激酶、链激酶、-t-PA。9、 溶栓成功标志：1）ST下降2h50%2）无胸痛3）再灌注心律失常4）CK-MB峰值提前出现2h（降无乱前）非ST段抬高：无并发症用肝素，有并发症用介入1）合并室早：利多卡因；2)室速药物无效：电除颤3）合并缓慢心失：阿托品；4）合并三度房室传导阻滞：人工心脏起搏器5）能防

23、止梗死范围扩大：受体阻滞剂；6）右心室梗死禁用利尿剂。心脏瓣膜病总论：1.所有瓣膜疾病病因：1）我国：风心病（经过2年发展到二狭；经过20年，发展到二不全），病菌为溶血链球菌；2）外国：二尖瓣瓣膜退行性变。2. 所有瓣膜病诊断金标准：1）狭窄：UCG；2）关闭不全：首选多普勒，次选UCG治疗：人工瓣膜置换术。二尖瓣狭窄1. 二尖瓣瓣口面积：4-6cm2；轻度狭窄1.5cm2；中度狭窄1-1.5cm2；重度狭窄：1cm22. 体征：双颧发红，唇绀。3. 杂音：1）心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导2）开瓣音：提示二尖瓣弹性良好，可以手术；3）格斯杂音：二尖瓣狭窄导致肺动脉瓣相对关闭不全，胸骨左缘第2

24、肋间出现舒张期杂音4）P2亢进，第一心音亢进，三尖瓣区杂音4. 心电图：双峰P，P波消失-合并房颤；X：梨形心，双房影5. 确诊：UCG：典型城墙改变。6. 并发症：最常见的是房颤；最危险的是脑栓塞；最致命的是右心衰。治疗：人工瓣膜置换术；有开瓣音-首选经皮球囊二尖瓣扩张术二尖瓣关闭不全1. 病因：风心病；乳头肌功能不全或断裂2. 病机：先有左房大、左室大（急性正常），晚期有右室大、右房大；（左心大向左下，右心大向左跨）3. 杂音：心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导；第一心音减弱4. 二尖瓣脱垂综合征：心尖部收缩中晚期喀喇音5. 确诊：多普勒，次选UCG治疗：人工瓣膜置换术主动脉

25、瓣狭窄1. 主动脉瓣瓣口面积：3-4cm2；轻度狭窄1.5cm2；中度狭窄1-1.5cm2；重度狭窄：1cm2；平均压力界差：中度：25-402. 临表：呼吸困难、心绞痛、晕厥主动脉狭窄三联征3. 杂音：胸骨左缘3肋间或右缘2肋间收缩期喷射样杂音；第四心音明显。4. 确诊：UCG治疗：绝对禁用血管扩张剂-直立性低血压、休克；最佳治疗方法：瓣膜置换术。适应症：1）重度狭窄2）出现三联征中任意一个3）与病程长短和瓣膜是否钙化无关主动脉瓣关闭不全1. 病因：风心病；急性-感染性心内膜炎2. 病机：左室大-左房大，冠脉供血不足，肺淤血，脉压差增大，出现周围血管征：毛细血管搏动征、点头运动、水冲脉、股动

26、脉枪击音、杜氏双重杂音。3. 杂音：舒张期吹风样或泼水样杂音，向心尖传导；2）奥佛杂音：主动脉瓣关闭不全血液反流，冲击二尖瓣叶，二尖瓣叶漂浮导致二尖瓣狭窄。4. 确诊：多普勒治疗：术前可加用ACEI，延缓肾功能恶化。感染性心内膜炎1. 病因：急性：病程一周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主动脉瓣关闭不全；亚急性：病程大于一周，草绿色链球菌感染，主要是二尖瓣、主动脉瓣受累。2. 临表：发热最常见；心脏杂音：周围体征：J损害：手掌、脚掌出血斑，见于急性；Os结节：指腹红色痛性结节；Roth斑：视网膜圆形出血斑。（裸死，死不瞑目）后二者见于亚急性。3. 并发症：1）心衰：最常见，最主要的死亡原因；2）

27、心肌脓肿：见于主动脉瓣环处；3）动脉栓塞：常见脑。4）细菌性动脉瘤：见于近端主动脉。除细菌性动脉瘤见于亚急性外，其他均为急性并发症。4. 确诊：金标准：血培养：寒战时抽血，考试选3；银标准：UCG：首选经食管，次选经胸；心脏杂音+发热=感染性心内膜炎5. 治疗：早期大量长疗程给药。急性-奈夫西林；亚急性-青霉素；耐药首选万古霉素；疗程4-6周；如果真菌感染或者内膜赘生物10mm，必须手术。心肌病心肌病分四类：扩张型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型心肌病。扩张型心肌病1. 心腔扩大，以左室为主。2. 年轻人+心衰=扩心3. X：心影扩大，心胸比50%4. 确诊：UCG：一大二

28、薄三弱四小。心腔扩大，室壁、室间隔变薄，室壁搏动减弱，二尖瓣开口幅度变小，呈钻石双峰图形治疗：心脏移植；用药：受体阻滞剂，延长存活时间，延缓病情。肥厚型心肌病1. 心室肌肥厚，室间隔不对称肥厚，表现主狭三联征，伴有流出道梗阻时有头晕，甚至神志丧失。年龄40岁（40-主狭）2. 梗阻加重，杂音增强，运动、屏气、含化硝酸甘油使左心室容量减少或增加心肌收缩力可使杂音增强；下蹲、受体阻滞剂使心肌收缩力减弱或左心室容量增加，可使杂音减小，治疗目的就是使杂音减小。3. 确诊：UCG：1）舒张期室间隔的厚度：后壁1.3；2）二尖瓣前叶收缩期向前运动-SM现象；3）病理性Q波。治疗：1）避免使用杂音增强的药物

29、：洋地黄、硝酸甘油、多巴胺2）只能用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂3）蹲位有益。心肌炎病因:1）感染因素：两菌（细菌、真菌）两体（螺旋体、立克次氏体）两虫（蠕虫、原虫）一病毒（最重要的发病因素）；2）非感染因素：过敏、变态、药物（最容易引起心肌炎的药物是阿霉素）病毒性心肌炎:1. 最常见病毒：柯萨奇病毒B组（科比得了心肌炎）2. 临表：1）前驱症状：发病前1-3周多有上感病史，最常见心肺症状如心悸、胸痛、呼吸困难。2）AS综合征：与发热程度不平行的心动过速3）青少年多见4）严重可有病理性Q波、心肌酶增高。3. 和心梗鉴别要点：1）有前驱感染症状+心肌酶增高=病毒性心肌炎2）青少年+心肌酶增高=病毒性

30、心肌炎。4. 实验室：确诊：心内膜心肌活检。5. 对症治疗。心包炎病因：我国：病毒感染-科萨奇A组纤维蛋白性心包炎心前区疼痛（最典型）深呼吸、变换体位加重，疼痛可以向左肩左臂放射。听诊：心包摩擦音-胸骨左缘3、4肋间或心尖区（抓刮样、搔抓样）渗出性心包炎1.临表：1）呼吸困难；2）心浊音界向两侧扩大；3）心包积液征（E-W征）:心包大量积液时，左肺受压，左肩胛骨下听到浊音、支气管呼吸音；4）奇脉：（右心衰、支哮-吸气时较呼气时血压下降10mmhg以上）；5）心包压塞三联征（贝克三联征）：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。2.实验室检查：1）X线：烧瓶心（靴形心-主动脉瓣关闭不全；梨形心-二尖

31、瓣狭窄）积液量成人250ml、儿童150ml无表现，x线阴性；2）心电图：ST段弓背向下抬高（凹面向上）；3）确诊：UCG；4）心包穿刺：用于判断积液性质和病原、减轻症状、穿刺排脓，但绝对不能用于证实有无积液存在。主动脉夹层、凝血功能障碍禁忌穿刺。第一次抽液200ml，缓慢放液。缩窄性心包炎1.最常见病因：结核2.心尖搏动减弱，心界缩小3.确诊：CMR（心脏磁共振）4.治疗：心包切除术。（记忆：纤维疼，渗出窘，缩窄小）休克总论1.有效循环血容量不足，灌注不足。有效血容量不包括肝、脾、淋巴血窦、停滞于毛细血管的血液。2.休克的本质：细胞缺氧。3.分期：1）微循环收缩期（代偿期）：交感神经兴奋，儿

32、茶酚胺增多，心率加快-血液只出不进。2）微循环扩张期（失代偿期）体内酸性物质大量堆积，代谢性酸中毒，动静脉短路，血液只进不出。3）微循环衰竭期（DIC期）血液高凝状态。4.分度：以血压为准（收缩压）轻度中度重度血压正常或稍高90-70mmhg70mmhg脉率100100-200快而细弱摸不清体温发凉发冷四肢厥冷失血量20%（800ml）20-40%800-1600ml40%1600ml5.休克监测:一般监测1）精神状态；2）皮肤温度、色泽；3）血压、收缩压90或脉压20，提示休克。4）休克指数：脉率/收缩压，0.5左右无休克，1-1.5有休克，2严重休克。5）尿量;30ml/h提示休克。休克监

33、测中最重要最简单最可靠指标：尿量（反映肾灌注）特殊监测：1）中心静脉压CVP-，代表右房压力，最常用，比收缩压更敏感，正常值：5-10cmH2O，CPV5cmH2O，血容量不足；15cmH2O心功能不全或肺血管过度收缩；20cmH2O充血性心衰；2）肺毛细血管楔压PCWP(左房压力)有创，正常值：6-15mmhg（1kpa=7.5mmhg)；3）心脏指数：CI单位体表面积的心排出量，正常值：2.5-3.5，最适合不同个体间比较心功能指数。4）动脉血气分析。5）动脉血乳酸盐测定：能够放映休克预后。6）DIC：小板80（血小板80）酶原3（凝血酶原时间3秒）纤维蛋白1.5（纤维蛋白原1.5g）三P

34、试验见碎红。5个中符合3个诊断DIC。治疗：1）休克体位：头、躯干抬高20-30度；下肢抬高15-20度-为了增加回心血量。2）补液（最重要）首选平衡盐溶液。3）休克病人在血容量未补足之前禁用血管扩张剂；4）休克病人需要强心药、升压药，只用多巴胺-能够改善肾血流量；5）重度感染性休克或特别严重休克可考虑用糖皮质激素。低血容量休克1.短期出血20%2.CVP与血压的关系：常压CVP，高缩低就低，低压CVP，高高衰低低，正常衰或低（补液试验：见效-血容量不足）（缩：容量血管过度收缩-舒张血管；低：血容量不足-补液；高：血容量多-舒张血管；衰：心功能不全-强心）低血压：年轻人90/60；老人：100

35、/70感染性休克暖休克：少见，G+感染，失液少，尿量30ml/h；冷休克：多见，G-感染，失液多，尿量25ml/h，内毒素严重治疗：1.病因治疗2.补充血容量-平衡盐，同时抗感染，激素：快，早用；大常用量的10-20倍，撤，用药不超过48小时。心源性休克最常见原因：急性心梗；药物：阿霉素；可有ST段抬高，心肌酶升高。动脉粥样硬化性闭塞征1.危险因素：高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、HDL降低2.好发于大动脉，特别是下肢大动脉，与足背动脉无关3.临表：早期表现：间歇性坡行（不特异）；晚期：皮温降低，色泽发白，静息痛4.诊断1）45岁+间歇坡行=动脉闭塞征；45岁+间歇坡行=血栓闭塞脉管炎2）确诊

36、：动脉造影：动脉狭窄、闭塞、扭曲；X线：钙化5.治疗：对症，介入：PTA：经皮腔内血管成形术；内膜剥脱术血栓闭塞性脉管炎Buerger1.好发下肢中小动脉、静脉，只要看到足背动脉搏动减弱或消失，直接诊断BG病2.好发45岁以下男性，吸烟多，尼古丁收缩血管，好发东北。3.分期：一期：无症状，踝肱指数0.9.二期：间歇性坡行。二a期坡行200米；二b200米；三期：静息痛；四期：发黑，坏死。溃疡，踝肱指数0.44.临表：5P，疼痛，苍白，麻痹，无脉，多发性游走性浅静脉炎（白无常疼吗还敢游走人间吗）5.试验：Buerger试验阳性，确诊：动脉造影：血管壁光滑。6.治疗：1）戒烟、防冷，但禁止热疗；2

37、）扩血管，抗凝；3）高压氧4）防止血栓形成：抗凝-肝素，华法林5）手术：腰交感神经节切除术。单纯下肢静脉曲张1.好发持久站立、久坐不动、强体力劳动者2.好发：小腿下1/3（足靴区）3.试验：1）大隐静脉瓣膜功能试验T试验（他T扎大腿）2）S深静脉通畅试验，是否手术的关键检查（神童踢腿）3）TT交通静脉瓣膜功能试验：绷带叫屈4.治疗：1）非手术，弹力袜，弹力绷带2）手术：单纯性大隐静脉曲张：首选高位结扎+剥脱术；3）S试验阳性，提示深静脉栓塞，绝对不能手术下肢深静脉血栓1.病因：静脉损伤（最重要因素），血流缓慢，血液高凝2.临表：中心型：易栓塞在髂股静脉（髂窝股三角区疼痛，多见左侧）；周围型：栓塞在小腿深静脉和股静脉，Homans征阳性-踝关节过度背屈小腿剧痛（喝粥）；混合型：下肢深静脉，股白肿、股青肿3.诊断：突发一侧下肢肿胀即可诊断；确诊：静脉造影。次选多普勒4.治疗：预防：阿司匹林、肝素、华法林；溶栓：尿，链激酶，时间窗：不能3天，手术取栓3-5天，脱落到肺14天。-