冠脉介入对比剂使用专家共识优秀课件.ppt

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1、冠脉介入对比剂使用专冠脉介入对比剂使用专家共识家共识第1页，本讲稿共46页目目 录录n n引言n n对比剂分类n n对比剂使用的基本原则n n对比剂不良反应的发生机制及处理原则n n对比剂肾病n n特殊人群对比剂使用策略n n对比剂对患者舒适度的影响n n对比剂实用临床推荐第2页，本讲稿共46页引引 言言n n对比剂的使用日益广泛n n对比剂的安全性和合理使用广受关注n n制定共识、规范使用极为迫切第3页，本讲稿共46页CT和血管介入技术的广泛应用和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加Source:AMR 2007,Arlington,VA20012006每次检查每次检查平均用药量平均用药

2、量+9%第4页，本讲稿共46页关于关于PCI术中对比剂使用的思考术中对比剂使用的思考n nPCI术中对比剂的使用特点：-短时间、大剂量、动脉内注入人体短时间、大剂量、动脉内注入人体 -没有一个其它化学药品如此应用没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？那么它会带来的副反应？n n是否仅仅影响患者的肾功能？n n对于患者的心脏安全性影响如何？-血栓事件？血栓事件？-心功能？心功能？-心脏节律？心脏节律？第5页，本讲稿共46页对比剂（对比剂（CM）的演变及分类）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/

3、Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透血液渗透压压的的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍(300 mg I/ml)渗透压渗透压=血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+第6页，本讲稿共46页18702130+HOCM521915LOC

4、MIOCM290290Blood2000Contrast Media OsmolalityHOCM,high-osmolar CM;LOCM,low-osmolar CM;IOCM,isosmolar CM0500100015002500mOsm/kg H2O第7页，本讲稿共46页PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则n n绝对禁忌症绝对禁忌症n n有明确严重甲亢表现者有明确严重甲亢表现者n n慎用对比剂情况慎用对比剂情况n n肺心疾病肺心疾病n n肺高压、哮喘、心衰肺高压、哮喘、心衰n n分泌儿茶酚胺的肿瘤分泌儿茶酚胺的肿瘤n n妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女n n骨髓瘤骨髓瘤

5、n n重症肌无力重症肌无力n n高胱氨酸尿高胱氨酸尿n n含碘食物过敏史含碘食物过敏史第8页，本讲稿共46页PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则n n碘过敏试验碘过敏试验n n20052005年版年版临床用药须知临床用药须知已删除碘过敏内容已删除碘过敏内容n n本共识不建议碘过敏试验本共识不建议碘过敏试验n n签注知情同意书签注知情同意书n n对比剂用量对比剂用量n n越少越好越少越好n nCTOCTO等复杂病变，等复杂病变，PCIPCI程序应尽量简化以控制对比剂用量程序应尽量简化以控制对比剂用量n n总量控制在总量控制在300-400ml300-400mln n充分水化充分水化

6、第9页，本讲稿共46页PCI中对比剂使用的基本原则中对比剂使用的基本原则n n对比剂处理对比剂处理n n使用前预热至使用前预热至3737摄氏度以降低粘度摄氏度以降低粘度n n预防性水化预防性水化n n根据根据20072007版版ESCESC指南指南预防性水化是降低对比剂肾病（预防性水化是降低对比剂肾病（CINCIN）最有效的措施之一最有效的措施之一n n英国放射学会推荐预防英国放射学会推荐预防CINCIN的措施是确保足量的水化的措施是确保足量的水化n n20092009版版对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识指出如不能进行口服水化，指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前应在对比剂使用

7、前6-126-12小时、使用后小时、使用后4-124-12小时给予水化，即采用小时给予水化，即采用静输静输0.9%0.9%盐水盐水100ml/h100ml/h。第10页，本讲稿共46页对比剂不良反应的发生机制对比剂不良反应的发生机制n n特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关n n细胞介质释放细胞介质释放n n抗原抗体反应抗原抗体反应n n激活系统激活系统n n胆碱能作用胆碱能作用n n物理物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关n n渗透压渗透压n n电荷电荷n n粘度粘度n n化学毒性化学毒性第11页，

8、本讲稿共46页不同类型造影剂的结构比较不同类型造影剂的结构比较OHOHOHOHI II II IR2R1OHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHOHOHR3OHOH碘普罗胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol第12页，本讲稿共46页碘克沙醇分子结构碘克沙醇分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II

9、II I10/22/202213第13页，本讲稿共46页造影剂的结构造影剂的结构-安全性的源泉安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+离子型单体离子型单体n n去除羧基去除羧基去除羧基去除羧基 降低神经毒性降低神经毒性降低神经毒性降低神经毒性n n去除离子去除离子去除离子去除离子 降低渗透毒性降低渗透毒性降低渗透毒性降低渗透毒性n n增加羟基增加羟基增加羟基增加羟基 降低化学毒性降低化学毒性降低化学毒性降低化学毒性非离子型单体非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)n第14页，本讲稿共46页H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUME EXPANSIONVOLUME EXPA

10、NSIONAdapted from Swanson DP et al.In:Pharmaceuticals in Medical Imaging:Radiopaque Contrast Media,Radiopharmaceuticals,Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound.Macmillan;1990.Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM第15页，本讲稿共46页血细胞和内皮细胞在不同渗透压造

11、影剂中的表现Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 Lametschwandtner A et al,Data on file 1994,Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造影剂等渗造影剂(290mOsm/kg H2O)生理盐水生理盐水(与血浆等渗)高渗造影剂高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O)非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)第16页，本讲稿共46页n n高渗透压会造成：高渗透压会造成：高渗透压会造成：高渗透压会造成：1 1 1 1、血管内容量增加、血管内容量增加、血管内容量增加、血管内容量增加 2 2 2

12、2、血管内皮损伤、血管内皮损伤、血管内皮损伤、血管内皮损伤 3 3 3 3、红细胞脱水变形，携氧能力降、红细胞脱水变形，携氧能力降、红细胞脱水变形，携氧能力降、红细胞脱水变形，携氧能力降低低低低 4 4 4 4、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血 5 5 5 5、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血 6 6 6 6、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋渗透压及其病理生理影响渗透压及其病理生理影响n n会对人体产生：会对人体产生：1 1、心率增加、心脏负荷增、心率增加、

13、心脏负荷增加（尤其心衰病人）加（尤其心衰病人）2 2、增加患者的血栓事件的、增加患者的血栓事件的 发生率发生率 3 3、增加、增加CINCIN（对比剂肾病）（对比剂肾病）发生率发生率 第17页，本讲稿共46页化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH-OH提供结构的亲水性

14、，提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。降低对比剂化学毒性。第18页，本讲稿共46页n n对比剂亲脂性高会造对比剂亲脂性高会造成：成：1 1、对比剂分子与肥大细胞等对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，释放组织按，5 5羟色胺等血管活性羟色胺等血管活性物质。物质。2 2、心肌细胞毒性、心肌细胞毒性化学毒性、亲水性及其病理生理影响化学毒性、亲水性及其病理生理影响n n会对人体产生：会

15、对人体产生：1 1、“类过敏样反应类过敏样反应”（打喷（打喷（打喷（打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性水肿等）水肿等）水肿等）水肿等）2 2 2 2、心源性休克，呼吸困难心源性休克，呼吸困难等等 3 3、心跳呼吸骤停、心跳呼吸骤停 4 4、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低第19页，本讲稿共46页对比剂离子及其病理生理影响与其它对比剂相比威视派克是唯一一个具有较接近生理与其它对比剂相比威视派克是唯一一个具有较接近生理状态的状态的Na/CaNa/Ca离子浓度的对比剂离子浓度的对比剂第20页，本讲稿共46

16、页正常血流正常血流对比剂充盈对比剂充盈血流再充盈血流再充盈冠状动脉的血流于冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组心肌细胞周围的组织液处于离子平衡织液处于离子平衡状态状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞充盈时，心肌细胞周围的组织液中的周围的组织液中的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转移离子转移入血管内入血管内当血液再度充盈冠当血液再度充盈冠状动脉时，血管中状动脉时，血管中的的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转离子转移入组织液移入组织液第21页，本讲稿共46页造影剂对心血管系统的影响造影剂对心血管系统的影响n n心功能降低心功能降低心功能降低心功能降低n

17、 n血栓事件发生率增高血栓事件发生率增高血栓事件发生率增高血栓事件发生率增高n n心律失常心律失常心律失常心律失常 Michelet 臕,Acta Radiol 1987;28:329-333影响影响:生理反应生理反应化学毒性化学毒性电解质平衡电解质平衡渗透压渗透压收缩收缩心率失常心率失常血管阻力血管阻力循环血量循环血量变化变化内皮内皮局部缺血局部缺血注入剂量注入剂量NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12造影剂性能造影剂性能10/22/202222第22页，本讲稿共46页造影剂不良事件分类不良事件不良事件药理学毒性药理学毒性过敏过敏无关事件无关事件速发反应速发反应1

18、小时小时迟发反应迟发反应1小时小时-7天天药理学效应药理学效应由由T细胞介导细胞介导的变态反应的变态反应非变态反应或由非变态反应或由IgE介导？肥大细介导？肥大细胞组织胺释放胞组织胺释放器官毒性器官毒性变态反应症状变态反应症状出疹性皮疹出疹性皮疹非特异症状非特异症状Johansson SG,Hourihane JO,Bousquet J,Bruijnzeel-Koomen C,Dreborg S,Haahtela T et al.A revised nomenclature for allergy.An EAACI position statement from the EAACI nomen

19、clature task force.Allergy 2001;56:813824.第23页，本讲稿共46页造影剂的毒性反应的重叠造影剂的毒性反应的重叠心血管反应心血管反应(直接和间直接和间接接)心肌电生理心肌电生理心动过缓心动过缓:窦窦性和性和/或或 房室传导阻房室传导阻滞滞心动过速心动过速:窦性窦性,室性室性:室颤室颤血液动力学血液动力学 低血压低血压 高血压高血压 增高了左增高了左室充盈压室充盈压肾脏毒性肾脏毒性Brinker J.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 5):S19甲状腺毒甲状腺毒性性过敏反应过敏反应丘疹丘疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气管痉挛类过敏样反

20、应类过敏样反应第24页，本讲稿共46页那些不良反应是对临床威胁最大，那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？处理最棘手的？速速速速发发发发反反反反应应应应迟发迟发迟发迟发反反反反应应应应瘙痒症瘙痒症瘙痒症瘙痒症瘙痒症瘙痒症荨荨荨荨麻疹麻疹麻疹麻疹荨荨麻疹麻疹血管性水血管性水肿肿血管性水血管性水肿肿脸红脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）皮疹（斑疹、斑丘疹）皮疹（斑疹、斑丘疹）皮疹（斑疹、斑丘疹）恶恶心、腹泻、腹部心、腹泻、腹部绞绞痛痛轻轻微的多形性微的多形性红红斑斑鼻炎（打鼻炎（打喷喷嚏、鼻溢）嚏、鼻溢）固定型固定型药药疹疹声音嘶声音嘶哑哑、咳嗽、咳嗽呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难难难（支气管（支气管（

21、支气管（支气管痉挛痉挛痉挛痉挛、喉、喉、喉、喉头头头头水水水水肿肿肿肿）中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症低血低血低血低血压压压压、心、心、心、心动过动过动过动过速、心律失常速、心律失常速、心律失常速、心律失常移植物抗宿主反移植物抗宿主反应应心血管性休克心血管性休克心血管性休克心血管性休克血管炎血管炎心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止70%50%通常为轻度至中度通常为轻度至中度一过性和自限性一过性和自限性Ring J,Messmer K.Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid

22、volume substitutes.Lancet 1977;1:466469严重的致死性的严重的致死性的第25页，本讲稿共46页对比剂不良反应的处理原则对比剂不良反应的处理原则n n轻微不良反应给予对症处理n n需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与n n出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救第26页，本讲稿共46页对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）n n定义定义n n尚无统一标准尚无统一标准n n常用定义是应用对比剂后常用定义是应用对比剂后4848小时内血清肌酐水平升高小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基

23、础值升高，或比基础值升高25%25%n n20082008版欧洲泌尿生殖放射协会建议版欧洲泌尿生殖放射协会建议CINCIN的诊断标准为使用对比的诊断标准为使用对比剂后剂后3 3天血清肌酐升高天血清肌酐升高25%25%或或0.5mg/dl0.5mg/dln n根据欧洲肾脏病学专家建议，根据欧洲肾脏病学专家建议，CINCIN会被对比剂诱导的急性肾会被对比剂诱导的急性肾损伤（损伤（contrast induced acute kindey injury,CI-AKIcontrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊）所代替诊断标准为断标准为4848小时内

24、血清肌酐水平升高小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl0.3mg/dl或或7 7天内升高天内升高50%50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念，但目前依然使用对比剂肾病的概念第27页，本讲稿共46页对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）n n发病机制：未完全阐明，多因素参与n n核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损伤伤n n肾血流下降肾血流下降n n渗透效应渗透效应n n对比剂对肾小管的直接毒性对比剂对肾小管的直接毒性n n粘滞度假说粘滞度假说第28页，本讲稿共46页对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）n n危险因素危险因素n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾

25、功能不全n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n对比剂用量过多对比剂用量过多对比剂用量过多对比剂用量过多n n心力衰竭心力衰竭n n高血压高血压n n主动脉气囊反搏主动脉气囊反搏n n使用肾毒性药物使用肾毒性药物n n高龄高龄n n贫血贫血第29页，本讲稿共46页对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）n nCIN的预后n n大多数为一过性n n肾功能严重障碍者可造成不可逆结果n nCIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险第30页，本讲稿共46页对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）n nCIN的预防n n基础肾功能评估基础肾功能评估n n对比及选择对比及选择n n水化水化

26、n n控制对比剂用量控制对比剂用量n n药物治疗药物治疗第31页，本讲稿共46页CIN的预防的预防-基础肾功能评估基础肾功能评估n n基础肾功能评估是预防基础肾功能评估是预防PCIPCI患者发生患者发生CINCIN危险的重要方危险的重要方法法n n肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化荐使用简化MDRDMDRD公式计算成人公式计算成人eGFReGFR。n nCINCIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算对比剂前均应计算eGFReGFRn n紧急情况下，使用对

27、比剂行紧急情况下，使用对比剂行PCIPCI的获益大于等待的危险，的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作同意在没有评估肾功能前进行操作第32页，本讲稿共46页CIN的预防的预防-对比剂的选择对比剂的选择n n对比剂的渗透压是影响CIN的重要因素n n循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN风险的重要环节n n2009版ACC/AHA冠脉介入指南更新n n对慢性肾脏病患者行对慢性肾脏病患者行CAG/PCICAG/PCI术建议使用等渗术建议使用等渗对比剂（对比剂（A A）n n对慢性肾脏病患者行对慢性肾脏病患者行CAG/PCICAG/PCI术建议使用除碘术建议使用

28、除碘海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（B B）第33页，本讲稿共46页CIN的预防的预防水化水化n n动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降低低CINCIN的关键的关键n n增加肾血流量增加肾血流量n n减少肾血管收缩减少肾血管收缩n n减少对比剂在肾脏停留时间减少对比剂在肾脏停留时间n n减少管型尿形成减少管型尿形成n n使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗

29、盐水水化疗法更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法第34页，本讲稿共46页CIN的预防的预防水化水化n n没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当n n对比剂中国专家共识小组认为：n n对有对有CINCIN危险的患者应在造影前危险的患者应在造影前1212小时并持续小时并持续是术后是术后6 62424小时给予等渗晶体液小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h1-1.5ml/Kg/hn n对非住院病人则至少术前对非住院病人则至少术前3 3小时输液小时输液n n保持尿量在保持尿量在7575125ml/h125ml/hn n对心功能不全者注意补液速度对心功能不全者注意补液速度第35页，本讲稿

30、共46页CIN的预防的预防控制对比剂剂量控制对比剂剂量n n肾功能不全者CAG/PCI时对比剂用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍n n可参考Cigarroa公式计算：n n5mlx5mlx体重体重Kg/CrKg/Cr（mg/dlmg/dl）第36页，本讲稿共46页CIN的预防的预防-药物治疗药物治疗n n目前研究较多的药物目前研究较多的药物n nN-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸n n抗氧化剂（抗坏血酸）抗氧化剂（抗坏血酸）n n他汀他汀n n前列腺素前列腺素E1E1n n腺苷受体抑制剂（茶碱）腺苷受体抑制剂（茶碱）n n多巴胺受体多巴胺受体1 1激动剂激动剂n n小剂量

31、多巴胺小剂量多巴胺n n钙拮抗剂钙拮抗剂n n尚无证据表明其预防与治疗效果术前尚无证据表明其预防与治疗效果术前2424小时应停用二甲双胍、小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药非甾体抗炎药n n尽量不用攀利尿剂尽量不用攀利尿剂第37页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n冠心病合并糖尿病n n糖尿病是糖尿病是CINCIN独立预测因子独立预测因子n n肾功能受损合并糖尿病肾功能受损合并糖尿病CINCIN的危险倍增的危险倍增n neGFR60ml/mineGFR60ml/min时糖尿病在增加时糖尿病在增加CINCIN风险的同风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症

32、时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程度的复杂程度n n临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCIPCI术术时使用等渗对比剂可以降低时使用等渗对比剂可以降低CINCIN风险风险第38页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n冠心病合并糖尿病n n同时服用的双胍类药物应在对比剂前同时服用的双胍类药物应在对比剂前4848小时停小时停用用n n欧洲泌尿放射学会指南指出欧洲泌尿放射学会指南指出n n术前术前4848小时停用双胍类降糖药小时停用双胍类降糖药n n应充分水化应充分水化n n密切监测肾功能密切监测肾功能n n只有确信

33、未发生急性肾损伤时才可以重新使用只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用第39页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n冠心病合并慢性肾功能不全n n肾功能不全是肾功能不全是PCIPCI预后不良的重要预测因素预后不良的重要预测因素n n流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因主要原因n n综合各种资料发现综合各种资料发现eGFR60ml/mineGFR60ml/min（相当于男（相当于男性血清肌酐性血清肌酐 1.3mg/dl(115umol/L)1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌、女性血清肌酐酐 1.

34、0mg/dl(88.4umol/L)1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生的患者发生CINCIN的危险的危险性增加，应特别小心！性增加，应特别小心！第40页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n冠心病合并慢性肾功能不全n n20092009版版ACC/AHAACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行慢性肾病但未长期透析的患者行PCIPCI时推荐使用时推荐使用等渗对比剂（等渗对比剂（A A）；或除外碘海醇和碘克酸的）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（低渗对比剂（B B）n n中国对比剂专家共识委员会

35、也得出同样结论中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论第41页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n急性冠脉综合症n nACSACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者伤，多项研究显示急诊患者PCIPCI术后术后CINCIN发生率发生率高高n n如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液n n术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注间隔时间注意注射速度，延长推注间隔时间n n术后观察并记录尿量、监测肾功

36、能、口服静脉术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄第42页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n老年冠心病患者老年冠心病患者n n多种因素导致老年人多种因素导致老年人CINCIN发生率增加，肾脏修复功能下降发生率增加，肾脏修复功能下降n n临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量PCIPCI的利弊、的利弊、与其他疗法的差异、决定是否与其他疗法的差异、决定是否PCIPCIn n老年人老年人PCIPCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。的并

37、发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。n n评估肾功能评估肾功能n n积极水化积极水化n n选择等渗对比剂（选择等渗对比剂（A A）或低渗对比剂）或低渗对比剂(B)B)（碘海醇和碘克酸除外）（碘海醇和碘克酸除外）n n尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量=5mlx=5mlx体重体重Kg/Kg/基础肌酐值基础肌酐值（mg/dlmg/dl）第43页，本讲稿共46页特殊人群对比剂的使用策略特殊人群对比剂的使用策略n n心衰患者n nPCIPCI的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心功能明显改善功能明显改善n n术前仔

38、细权衡术前仔细权衡PCIPCI的必要性和危险性的必要性和危险性n n注重控制对比剂的用量注重控制对比剂的用量n n注意选择等渗对比剂注意选择等渗对比剂第44页，本讲稿共46页对比剂对患者舒适度的影响对比剂对患者舒适度的影响n n对比剂直接作用于小动脉平滑肌，引起动脉扩张，造成发热感和不适n n高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，单产生的血管疼痛非常明显n n发生机制与高渗透压、疏水性、离子型有关n n等渗对比剂因其完全等渗、高亲水性、非离子型等特性可以明显改善病人的舒适度第45页，本讲稿共46页对比剂实用临床推荐对比剂实用临床推荐n n危险分层：根据患者肾功、年龄、合并糖尿病、危险分层：根据患者

39、肾功、年龄、合并糖尿病、ACSACS、CTOCTO等情等情况进行危险分层况进行危险分层n n控制用量：控制用量：n nPCIPCI中严格控制对比及剂量中严格控制对比及剂量n n复杂病变如复杂病变如CTOCTO、多支病变等手术程序要简化、多支病变等手术程序要简化n n控制对比剂注射次数，在保证手术操作的前提下，对比剂最好控制在控制对比剂注射次数，在保证手术操作的前提下，对比剂最好控制在300-300-400ml400ml以内以内n n合理选择对比剂种类：按照合理选择对比剂种类：按照ACC/AHA PCIACC/AHA PCI指南推荐，高危患者应指南推荐，高危患者应首选等渗对比剂（首选等渗对比剂（A A）或低渗对比剂（）或低渗对比剂（b b）n n充分水化：水化是目前唯一被循证医学正式的有效预防措施，目前倡充分水化：水化是目前唯一被循证医学正式的有效预防措施，目前倡导使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低导使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低CINCIN的发生的发生第46页，本讲稿共46页