临床教学查房记录(模板)(共13页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上临床教学查房记录承担科室(病区):产科 时间: 2015-1-19-10:00 地点: 产科病区 记录人:王秋萍教学对象:主管实习生(姓名及学校):陈佳,韩小薇,赣南医学院2010级 其他实习生:陈子馨,曾学健,叶应青,井冈山大学医学院2011级主管住院医师:骆淑娟主查医师(姓名及职称):梅苏副主任医师其他人员(姓名、职称、职务、科室) 姓名:王秋萍 职称:主治医师 职务:无 科室:产科 姓名:张焕勤 职称:主治医师 职务:无 科室: 产科 姓名:张金瑞 职称:住院医师 职务:无 科室:产科 姓名:李小容 职称:护士 职务: 无 科室:产科 教学查房题目:前置胎盘病例
2、情况(学生汇报资料):陈佳汇报病史姓名 杜小兰 年龄27岁;性别:女 职业:无主诉:停经30+1周,阴道少量流血1天病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保
3、胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T36.7 P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA
4、,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。入院诊断: 1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果):B超1月17日:晚孕,单活胎,ROA。BPD74mm,FL59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情:孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘
5、迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30+1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。 主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,是否完整,补充实习生汇报中遗漏的情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。): 骆淑娟住院医师补充病史:患者第一次妊娠,孕前未做过妇科检查及孕前检查,不清楚宫颈及子宫有无畸形,孕前及孕早期未服用叶酸,未出
6、现阴道流血,孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周,效果好。 目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:1、硫酸镁是否继续使用?2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?3、病人问什么时候出院?学生体格检查情况记录:测Bp117/70mmHg,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎儿估重1500g,偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规范操作示范):1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一
7、水平;2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚。实习生发言:1、 逐条归纳病例特点:陈佳:该病例特点:1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。韩小薇:1、孕早期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史;2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。曾学健:同意两位学姐总结的病历特点,补充一条,出血不多,妇
8、科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。陈佳:该病人诊断:1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天"入院。查体:宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。辅助检查:B超1月17日:晚孕,单活胎,ROA。BPD74mm,FL59mm,AFV3
9、7mm,AFI90mm,胎盘级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。鉴别诊断:1、胎盘早剥:支持点:阴道流血病史;不支持点:孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥。结论:暂不考虑。治疗原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染。韩小薇:诊断明确,1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。3、 学生向老师请教问题:问题1:该病人需不需要使用止血药?问题2:该病人需不需要使用抗生素?问题3:病人什么时候停止使用硫酸镁?问题4:使用地塞米
10、松的剂量和时机?问题5:什么时候终止妊娠?主管住院医师生发言:1、 针对实习学生的观点及看法进行初步评价:同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。2、 解答实习学生的提问。1、该病人需不需要使用抗生素?回答是不需要的,因为病人出血不多,出血时间短,引起感染的机会很小,所以没有必要使用,但是如果一直有出血,建议小剂量预防用药。 2、该病人需不需要使用止血药?回答是不需要的,因为病人出血不多,出血时间短,孕妇本身是高凝血状态,很容易止血的。3、病人什么时候停止使用硫酸镁?入院后用药24小时,无宫缩无不适可以停药。4、使用地塞米松的剂量和时机?孕
11、34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟,一般是6mg。Q12小时停用。5、什么时候终止妊娠?前置胎盘终止妊娠的时机,分病情决定,、孕妇反复多量出血甚至休克者,无论胎儿是否成熟,及时终止妊娠;、孕龄达36周以上,胎儿肺成熟者;、胎龄34-36周发现胎儿窘迫,或者胎儿胎心异常,监测胎肺未成熟者,促胎肺成熟后终止妊娠;胎儿已死亡或难以存活的畸形,如无脑儿,终止妊娠。3、 向实习学生提问和主查医师请教问题。提问实习生:问题1:前置胎盘的定义是什么?陈佳同学回答:前置胎盘的定义是:正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁,后壁或者侧壁,妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段,下缘达到或者覆盖宫颈内口,位置
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