人为因素培训.ppt

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1、民用航空维修中的人为因素民用航空维修中的人为因素组织问题不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为“我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和

2、机上乘客的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。们并没有真正这样做。们并没有真正这样做。们并没有真正这样做。”民用航空维修中的人为因素民用航空维修中的人为因素介绍以下三部分

3、内容：人为因素基本概念人为因素基本理论人为因素在航空维修中应用第一章第一章 人为因素人为因素基本概念基本概念.第一节第一节 背景背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率，这是人类工程学的早期应用。人为因素成为一门现代学科 仅有一百年的历史。航空事故原因0204060%90%机械原因机械原因1903至今人的因素人的因素10305070%80%100%年 1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误”造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数 据的正确性。背背 景景背背 景景国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求：附件1人员执照的颁发（1989年）要求应具有“与航空器维修执照

4、持有人职 责有关的人为表现和限制”的知识。背背 景景 附件6航空器的运行（1995年）“运营人维修方案的设计与应用必须遵循人 为因素原理”。“维修机构编写的维修方案必须包括人为表 现（包括与其他维修人员及飞行机组的配 合）有关的知识与技能训练”。背背 景景 附件13航空器事故和事故征候调查 1994建议建立自愿性事故征候报告系统-便于收集强制性事故征候报告系统可能收集不到的资料-自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料来源提供保护注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空安全的事件背背 景景在CCAR145民用航

5、空器维修单位合格审定规定中要求相关维修人员要经过“维修人为因素知识的培训”；“充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正常能力范围以外的要求。”背背 景景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目 2000年4月3日，民航总局颁发了“关于开展人为因素研究的通知”人为因素课题研究组织机构图第二节第二节 人为因素的含义人为因素的含义人为因素英文是Human Factors在我国翻译成中文时有两种表述方法：人为因素；人的因素。人为因素的含义人为因素的含义一、人为因素的定义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国

6、家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人机系统设计问题的研究。人为因素的含义人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系”。美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统(HFACS)的解释的解释。航空医学问题航空医学问题 人类工程学人类工程学机组资源机组资源管理管理飞行员飞行员 差错差错组织因素组织因素人为因素的含义人为因素的含义国际民航组织给出的定义是：人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉

7、及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。人为因素的含义人为因素的含义人为因素含义的基本要点人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的行为；人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件与软件、生命件与环境、生命件与生命件（含班组、团队、组织）之间的关系界面；人为因素的含义人为因素的含义人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配；利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防事故发生

8、；民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。人为因素的含义人为因素的含义二、二、人为因素的学科性质人为因素的学科性质多学科性 有很强的实践性人为因素的含义人为因素的含义三、人为因素基本要素及其相互关系三、人为因素基本要素及其相互关系人为因素概念模型人的特征人为因素的含义人为因素的含义（一）人为因素概念模型（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。SHEL模型是人为因素概念模型 采用简化方法来认识复杂系统人为因素的含义人为因素的含义人为因素的含义人为因素的含

9、义要点：人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件 和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬 件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界 面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于 人为因素研究的范畴。人为因素的含义人为因素的含义生命件与其它要素的界面不是简单平直的模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的元素。人的表现受多方面影响和限制。人为因素的含义人为因素的含义（二）人的重要特征（二）人的重要特征 人体尺寸和形状 人体需求 输入特性 信息处理（大脑）输出特性 环境耐受力第三节第三节 人为因素的目的人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响：系统有效性安

10、全效率运行人员状态良好人为因素的目的人为因素的目的一、系统有效性一、系统有效性（一）（一）安全安全 1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30 次涉及人员死亡事故。现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百 万次起落只有3次。航空安全水平达到了公众可接受的水平。人为因素的目的人为因素的目的1.航空维修是航空维修是飞飞行行事故值得关注的原因事故值得关注的原因(1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计：飞行机组未遵守程序70起 维修差错34起 设计缺陷33起人为因素的目的人为因素的目的 导致大型航空器事故、不幸

11、事件所占比例导致大型航空器事故、不幸事件所占比例 维修和检查差错原因导致大型航空器事故 占12%；维修和检查差错原因导致大型航空器上不 幸事件占15%。人为因素的目的人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例主要航空维修原因导致的飞行事故案例 1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的 DC10由于发动机更换程序（程序未经批 准）不当造成的飞行事故。1985年，日本航空公司一架波音747飞机后 压力隔框由于修理不当导致的空难。人为因素的目的人为因素的目的 1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18 飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路，导致发动机失火，飞机坠毁。1988年4月，阿洛

12、哈航空公司一架波音737飞机 由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检 测出来。导致飞行中上机身结构损坏。人为因素的目的人为因素的目的 1994年6月，我国原西北航空公司一架图154 飞机，由于维修人员在更换ACY安装架时 将7、8插头互相插错，导致飞行事故。人为因素的目的人为因素的目的（2 2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势与维修有关的飞行事故呈上升趋势 根据一家飞机制造厂统计 由于机组原因下降了3.3；空管原因下降了1.2；航空器维修有关的事故由原来的3.4上 升至6。事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和检查天气机场/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事

13、故总计476145说明：说明：5 53 35 56 6101070703.83.84.24.24.84.873.373.310.510.53.43.40 010102020303040405050606070708080已查明原因大事故所占百分比-1959年1997年1988年1997年人为因素的目的人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下：19491998年为7.9%；19891998年为16.7%。上述资料表明：如果我们不能从这些事故中 吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关 的安全问题将会持续发生。人为因素的目的人为因素的目的百分比）中国民航运输飞行事故统计中国民航运输飞行

14、事故统计人为因素的目的人为因素的目的2.航空安全令人忧虑的原因航空安全令人忧虑的原因 令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。图图1.5 预计的运输量增长和事故率预计的运输量增长和事故率来自飞行安全基金会来自飞行安全基金会 到到2015年每年事故达年每年事故达52次，每周次，每周1次次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年年05101520253035离场离场(百万百万)次数次数010203040506070事故事故事故事故运输量的增长运输量的增长事故率事故率1231 根据当前的事故率根据

15、当前的事故率 2 根据工业界的估计根据工业界的估计3 根据当前的事故率根据当前的事故率商业喷气航空器数量、商业喷气航空器数量、事故率事故率以及运输量的增长以及运输量的增长-过去过去,现在和未来现在和未来人为因素的目的人为因素的目的飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015年，年事故将达到52次，每周1起，这种结果对于公众无疑是难以接受的。组织问题不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为我们应该从何处入手解决我们应该从何处入手解决安全问题安全问题?运行环境运行环境人为因素的目的人为因素的目的3.3.航空界面对挑战的抉择航空界面对挑战的抉择 采取措

16、施，进一步降低事故率；事故预防措施必须将重点放在事故的主要原 因人为因素上。人为因素的目的人为因素的目的(二二)效率效率 1.1.应用人为因素知识对效率的影响应用人为因素知识对效率的影响 系统寿命周期支出的80环境中，有50 的支出花在人身上。在软件运行的系统中，人的界面需求占软 件开发费用的50。我国航空公司总成本中维修成本占15左右。人为因素的目的人为因素的目的根据一家飞机制造厂调查，全世界有50发动机工作不正常是因为维修不良造成的。这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：-每次空中停车损失50万美元；-每延误1小时损失1万美元；-每次取消损失5万美元。人为因素的目的人为因素的目的2.2

17、.提高效率的方法和途径提高效率的方法和途径 有动机的人工作效率高于没有动机的人；厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局；经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高 工作效率；标准运行程序提供最有效的运行方法；发挥团队互作用，更能提高效率。人为因素的目的人为因素的目的二、运行人员良好状态二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态三个主要因素 疲劳；生物钟紊乱；缺少睡眠与睡眠紊乱。人为因素的目的人为因素的目的1.1.疲劳疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故概率增加。疲劳分为：短期疲劳；长期疲劳。人为因素的目的人为因素的目的疲劳的影响导致差错、事故的重要因素（世界上发生的灾难事故）；效率；人的表

18、现降级。人为因素的目的人为因素的目的疲劳的诱发因素工作强度；环境因素；工作节奏；睡眠；身体素质。人为因素的目的人为因素的目的疲劳的预防维修单位制定相关政策-工作时间限制和工作量-改善工作环境-合理排班保证充足睡眠提高身体素质人为因素的目的人为因素的目的2.2.生物节律紊乱生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素：光亮与黑暗；饮食；变换排班计划；体力活动；社会活动。人为因素的目的人为因素的目的生物节律紊乱的征兆 睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯；厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧；反映迟钝、决策时间长；记忆力降低；计算错误；接受更低工作表现标准。人为因素的目的人为因素的目的克服生物节律紊乱

19、的措施：合理排班；提高自控能力，合理安排作息时间；人为因素的目的人为因素的目的3.3.睡眠睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害：降低警觉性；影响人的注意力；与安全具有显著相关性。人为因素的目的人为因素的目的解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法：合理排班；理解就餐时间的重要性；优化睡眠环境；认识酒精、药物的负面影响；学会休息技巧。4.4.健康与表现健康与表现 身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并 增强信心；保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳 的忍耐力。人为因素的目的人为因素的目的人为因素的目的人为因素的目的影响身体健康的因素影响身体健康的因素 （预防优于病后治疗）饮食；锻炼

20、；压力；烟、酒或药物的使用。人为因素的目的人为因素的目的其他工作场所的危害 有毒物质；射线；高温、高压气体和液体；粉尘；高空作业等。人为因素的目的人为因素的目的工作场所的安全防护 安全知识培训；改善维修环境；制定并落实安全防护政策；加强个人安全防护。第四节第四节 维修差错及其预防维修差错及其预防一、人为差错的定义一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。人的差错一般包含以下几种情况：未执行分配的职能；错误地执行职能；执行了未赋予的职能；按错误的程序或错误的时间执行职能；执行职能不全面。维修差错及其预防维修差错及其预防犯错误（差错）是人的天性尽管每个人都不愿意出差错

21、，然而我们不得不接受这样一个观点，即差错是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人（不管他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。维修差错及其预防维修差错及其预防二、对人为差错认识的改变二、对人为差错认识的改变（一）承认差错是不可避免的这是迈向理性的第一步，开始拚弃民用航空“禁止”人为差错的观念，不再试图彻底消灭所有差错。维修差错及其预防维修差错及其预防（二）如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。维修差错及

22、其预防维修差错及其预防（三）开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”。我们必须改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式。差错对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进安全。维修差错及其预防维修差错及其预防三、人为差错的本质三、人为差错的本质具有很大个体差异差错的起源和周期根本不同差错后果不同维修差错及其预防维修差错及其预防四、如何寻找人为差错的原因四、如何寻找人为差错的原因 模型界面中的差错 人的自身因素 （国际民航组织列出三种检查单）维修差错及其预防维修差错及其预防五、墨菲定律五、墨菲定律1942年

23、,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。维修差错及其预防维修差错及其预防六、海因法则（事故金山）六、海因法则（事故金山）学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。“差错冰山差错冰山”事事事事 故故故故 140 报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件未报告的事件未报告的事件未报告的事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、

24、中止运行重要事件（空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤）等机返航、人员受伤）等600维修差错及其预防维修差错及其预防七、民用航空器维修差错类型和特征七、民用航空器维修差错类型和特征 （一）（一）维维修中人修中人为为差差错错的两种基本形式的两种基本形式 实施维修过程中由于人的差错导致航空 器偏差；未检测出航空器上已存在的故障缺陷。维修差错及其预防维修差错及其预防（二）航空器维修中人为差错的特征（二）航空器维修中人为差错的特征 具有潜在性；人的差错通常是通过飞机系统工作不正常 反映出来。维修差错及其预防维修差错及其预防八、控制人为差错八、控制人为差

25、错维修差错是可以控制的，方法有下述三种：减少差错 捕获差错 包容差错（容错）维修差错及其预防维修差错及其预防（一）减少差错（一）减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少差错策略是查找并纠正下述界面缺陷：生命件与硬件；生命件与软件；生命件与环境；生命件与生命件。维修差错及其预防维修差错及其预防（二）捕获差错（二）捕获差错捕获差错是指差错已经发生。它试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。维修差错及其预防维修差错及其预防（三）包容差错（容错）（三）包容差错（容错）容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难 性（或十分严重）后

26、果。容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。第二章第二章 基本理论基本理论使航空界的每一个人，特别是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空安全上采取行动或不采取行动可能造成的影响。基本理论基本理论主要内容包括：主要内容包括：航空安全管理发展进程 管理和组织 组织的要素及其对安全的影响 管理人员对安全的影响社会技术系统航空器（硬件）操作者（个人）组织（系统）（大规模高技术）航空安全管理发展进程航空安全管理发展进程第一节 航空安全管理发展的三个阶段基本理论基本理论一、改进航空器（技术改进）在航空发展初期，由航空器原因导致的事故 占整个航空事故的3/4。采取工程方法和

27、操作方法解决危险情况。到90年代降低至20。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段机械缺陷机械缺陷-灾难性事故不常发生-由干预大纲有效，当缺陷发生时,其后果通常不是很严重或者危害不大.基于数据的基于数据的 研究研究事故事故 调查调查-高度复杂的技术和程序-信息是客观的可量化的-有效确定缺陷发生的原因数据库数据库 分析分析-明确的传统分析方法容易执行.-频率分析有助于识别具有共性的机械和工程安全问题.减轻减轻预防预防有效的有效的 干预和预防干预和预防大纲大纲-围绕传统类型设计-合理定义变量并具因果关联-组织机构能方便地访问和使用 事故事故 数据库数据库反馈反馈研究发起人研究发起人-

28、国家,制造厂家、航空公司研究项目是根据需要提出因此基于数据的干预是非常有效的.二、从二、从个人方面解决航空安全问题 提高个人操作能力；通过先进技术减少人的差错。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段组织因素不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为飞机为何坠毁？航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段如果只是简单的将事故归于运行人员的差错就如同告诉病人他们“生病”了一样。安全专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预（预防）措施过于追求事故原因边缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计表明，事故率并没有明显减少。定期航空承运人事故定期

29、航空承运人事故定期航空承运人事故定期航空承运人事故 （1959-19971959-1997）来源来源:波音波音公司公司010203040501960197019801990_-美国和加拿大的营运人美国和加拿大的营运人世界其它营运人世界其它营运人反馈反馈人为差错人为差错-差错发生频繁并且是事故的主要原因.-有效预防这些差错后果的安全大纲几乎没有.研究发起人研究发起人-国家,制造厂和航空公司.-研究大纲主要基于兴趣和直觉.基于兴趣的基于兴趣的研究研究减轻减轻预防预防无效无效 的的 干预和预防干预和预防大纲大纲事故调查事故调查-复杂程度更高的技术程序-信息是定性的说明性的-关注发生“什么”而不是“为

30、何”发生事故数据库事故数据库-没有围绕任何特殊人为差错框架进行设计-变量的定义通常不合理-组织机构难以理解数据库分析数据库分析-传统人为因素分析变量数据库结构定义不合理-几乎没有进行确认潜在人为因素安全问题的分析.航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段三、从个人到组织的转移三、从个人到组织的转移社会技术系统的确立1.1.运行人员不是孤立工作的。运行人员不是孤立工作的。2.2.组组织织机机构构的的要要素素人人和和技技术术相相互互作作用用，单单从从技技术术方方面面或或只只从从行行为为科科学学方方面面寻寻找找安安全全缺缺陷陷或或事事故故发发生生的的原因，其范围太窄，具有局限性。原因，其

31、范围太窄，具有局限性。3.3.关键在于集中解决决策层问题关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段一、安全管理理论和方法的发展一、安全管理理论和方法的发展1.1.系统安全理论的提出系统安全理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学C.O.Miller就发表了先进安全管理和系统安全因素，论述了事故预防中的管理因素。第二节第二节 组织和管理组织和管理组织和管

32、理组织和管理2.SHEL2.SHEL模型模型 SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解；SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON3.REASON 模型模型 1990年James Reason通过对世界上发生的重大 事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差 错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人为 差错模型。潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线组织因素组织因素输入输入不安全不安全的监督的监督不安全行为不安全行为的前提的前提不安全行为不安全行为事故与损伤事故与损伤w撞山撞山显性差错显性差错Reason将系统缺陷分为四级，每一级影

33、响下一级。二、人为因素准则二、人为因素准则 1.1.系统安全的方法系统安全的方法 不是孤立地看问题；有助于确认事故的潜在原因；便于理解系统要素之间如何相互作用影响 安全；将注意力放在系统中可管理的要素上；提高整个系统的安全标准和整体裕度。组织和管理组织和管理 2.2.差错是不可避免的差错是不可避免的 人是会出差错的；努力方向是减少差错。组织和管理组织和管理 3.3.理性地看待运行人员的表现理性地看待运行人员的表现 谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现 的机械故障一样；运行人员的差错是系统隐患的表征。组织和管理组织和管理4.4.事故是由互相关联的多重因素造成的事故是由互相关联的多重因素造成的根据

34、1982年1991年解体事故统计：平均每个事故有4.39个原因链环。骨牌理论；事件链理论；REASON REASON理论。组织和管理组织和管理事件链 5.5.事故调查与差错预防并重事故调查与差错预防并重 事故调查不是为了分配责任，也不是为差 错找借口，而是找系统隐患；我们的目标是预防而不是处罚。组织和管理组织和管理组织中影响安全的重要因素 企业文化 组织机构 规章符合性 资源分配第三节第三节 组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响一、企业安全文化一、企业安全文化1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全 咨询组（INSAG）出版了安全文化一书。（一）企业文化对安全的

35、影响 文化深刻地影响组织行为；突出地表现在企业安全文化会加速或防 止违规的发生。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响 举例1987年3月4日，一架CASA C212C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠毁。事故原因是机长故意使用螺旋桨的反推方式（beta方式）进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长（一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员）并不是第一次使用这种程序。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要

36、素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响由此引发的问题有：公司程序明确禁止使用该程序，为何该机 长没有遵守？是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞行 员未将事实向公司汇报？飞行手册中禁止使用beta方式，为何飞行 机组能够进行这种操作？为何该机长忽视公司程序和航空器飞行手 册的事实没能在事故发生前暴露？如果公司知道该机长的飞行习惯，公司能够并且 将对此采取任何措施吗？在解释这起事故中表现出的机长违规行为时，应从存在的企业文化中寻找原因，该企业对违规表现出宽容的态度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有力的证据是周围看到机长偏离标准程序的人对此保持的沉默。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要

37、素及其对安全的影响忽视组织政策或规章标准的态度所涉及的个人因素问题超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是一夜间形成的。快速、省时、“高效”进近（尽力采取必需的手段实现它们）毫无疑问早已成为组织次文化所接受的规范。组织未对观察到的违规明确表示不赞成。时间长了，这种违规有风险的行为行为就会在组织机构中形成这样一种态度：飞行员渐渐将这种态度和行为视作标准程序，并按照该程序进行操作。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响民航50年发生二等以上飞行事故131起，违规有94起，占全部飞行事故的72。2002年，我们编写了一本航空器维修差错案例集。共收集1990年以来维修差错事件335件，

38、其中包含违规原因的有152件，所占比例为45，排在维修差错原因的首位。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响（二）安全文化的特征 高级主管特别强调安全是控制风险的战略 组成部分；决策者和运行人员对组织行为中所涉及的 短期和长期危险持现实的观点；意识到在组织机构（组织内部和外部）各 层人员间交流相关安全信息的重要性；促使与危险、安全和隐患相关的合理、现 实和可用的规则在组织中得到支持和认可；组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响 促使人员得到良好训练和教育，完全理解不 安全行为的后果；最高层主管不要利用自身的影响来强调自己 的观点或避免评论安全问题；最

39、高层主管采取措施控制已查明的安全缺陷 的后果；最高层主管提倡这样一种风气，即对来自组 织下层的批评、意见和反馈采取积极态度。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响二、组织机构二、组织机构（一）组织结构设置对安全的影响 不必要的复杂结构会淡化责任和使人缺乏责 任感，影响人的表现；影响组织达到其目标；部门间沟通的滞后会降低安全裕度和导致安 全崩溃。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响民航飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期：19561958年，民航局实施政企合一分区管理之后，民航局由国务院直属局改为交通部直属局；19701977年，民航总局改为军队建制

40、；19851993年，民航总局实行政企分开。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响（二）决策者在结构设置时需要考虑的要素 复杂性 标准化 集中化 环境适用性组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响 组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响（三）安全组织机构的特征将安全作为组织的主要目标之一，成为取得生产目标的主要因素；已制定风险管理机构，保持生产管理与风险管理的平衡；具有开放、良好和健康的安全企业文化；机构设置具有适当的复杂性、标准化程序和集中的决策，它们与组织目标和周围环境特征相一致；组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及

41、其对安全的影响安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现；对观察到的安全缺陷作出反应，以长期措施解决隐患，以短期措施解决显性差错。三、规章符合性三、规章符合性 规章不能涵盖航空领域所有风险。规章通常代表最低的安全符合性水平。在安全方面的内部责任没有明确化，组织机构 就会倾向于过分依赖外部资源来承担这些责任。安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响四、资源的分配四、资源的分配（一）资源分配的目标社会技术系统中的组织按照生产和安全两个不同目标分配资源。从长远观点来看，这两个目标是一致的；在资源有限的情况下，

42、很可能会出现短期的利益冲突。安全与生产的权衡是有风险的。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响高层决策错误的因素组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响（二）资源分配的现状1.各国对事故的容忍率以及为保障安全而分配资源方面的看法有很大差异；2.某一国家发生的事故数量大体反映该国公众准备容忍的事故率。3.机制不完善的组织可能强调生产而不是安全。一、管理人员一、管理人员为什么应在安全方面采取行动应在安全方面采取行动 道德(人员伤亡和财产保护)；经济。安全标准降低到预先确定的组织目标最低标准以下组织目标最低标准以下，安全的组织机构应不允许它们存在。发生事故所

43、付出的代价是保险支出的23倍。第四节第四节 管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响二、管理人员采取哪些行动推动安全二、管理人员采取哪些行动推动安全对安全的关心与危险的工作实践可以同时并存；管理人员反复强调安全的重要性，但未付诸行动，其效果与根本未关注安全一样；决策者必须采取行动推动安全。管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响管理人员推动安全的四个主要方面：资源的分配 安全方案和安全反馈系统 标准运行程序 风险管理管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响（一）资源分配管理人员对安全最明显的影响是分配充足和必要的资源，以便安全达到组织的生产目标。从实用观

44、点看，通过资源分配可以知道管理人员所追求的目标。（二）安全方案和安全反馈系统 对公司的安全方案予以支持，对安全系统 实施独立管理；负责查找公司缺陷而不是针对个人差错；信息畅通，安全管理人员需要来自公司和 航空界不同方面的信息：内部审计、事件 报告系统、事件调查、参加国际相关会议。以信息为基础，及时采取行动。管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响内部反馈和趋势监视系统内部反馈和趋势监视系统内部反馈和趋势监视系统合理环路一环路二环路三决策者推动安全有三个层次可选措施：消除危险防止将来发生事故；增加人为差错的包容度；承认不能消除或不能控制，教会运行人员在这 些危险下如何生存。管理人员对安全的影响管

45、理人员对安全的影响管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响及时采取纠正措施才能保证安全及时采取纠正措施才能保证安全 否定措施（否定行为Denial actions)：即开除“肇事者”或观察；补救措施(修理行为Repair)：即惩罚或重 新安排“肇事者”工作，更换有问题的设备；改造措施(改进行为Reform)：深入重新评 估系统，对系统进行全局性改造。（三）标准运行程序 程序是管理人员影响安全的主要途径。程序是以“运行的四个P”概念为基础的：准 则、政策、程序、实践。程序是实施预定行动的规范；程序规定行为的进程，协助运行人员以符 合逻辑的有效方式，特别重要的是以防错 的方式完成任务。管理人员对安

46、全的影响管理人员对安全的影响（四）风险管理1.1.风险管理基本概念风险管理基本概念管理人员用以评估运行中所包含的风险水平，从而确定采取行动的逻辑方法。2.2.此理论所依据的条件此理论所依据的条件 风险总是存在的；风险管理决策遵循一定的逻辑。管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响3.3.风险评估的步骤风险评估的步骤 第一步危险评估；第二步风险评估；第三步消除危险；第四步减轻危险。ICAO文件9422AN/923事故预防手册管理人员对安全的影响管理人员对安全的影响风险管理逻辑风险管理逻辑第三章第三章 人为因素在航空维修中应用人为因素在航空维修中应用人为因素在航空维修应用的基本内容:人为因素训练人

47、类工程学审查 维修差错管理典型的人为因素大纲模式典型的人为因素大纲模式人为因素维修资源管理需要改进的特殊 认知训练 训练 人为因素问题训练 差错起作用 差错改进策略 维修差错调查 因素分析 （改进方法、改进 程序、差错审查等）人类工程学 人类工程学改进 审查第一节第一节 人为因素训练人为因素训练一、人为因素训练的目的一、人为因素训练的目的 熟悉人为因素原理，提高认识，转变观念；增强人员沟通和团队精神；减少维修差错，增进安全。二、人为因素训练内容二、人为因素训练内容 认知训练 维修资源管理（MRM）需要改善范围的特殊的人为因素训练 人为因素训练人为因素训练（一）认知训练 基本内容 熟悉人为因素的

48、概念和原理；如何影响人的行为。人为因素训练人为因素训练（二）维修资源管理训练（二）维修资源管理训练（MRM）交流技能；建立团队；工作量管理；决策；处境意识。人为因素训练人为因素训练（三）需要改善范围的特殊的人为因素训练维修差错调查确定需要改善的问题，应该集中训练。第二节 人类工程学审查人类工程学审查一、人类工程学的定义一、人类工程学的定义适应工作目标或工作条件，增强工作者表现的应用科学。人类工程学主要集中在承认人们具有身体上和心理上的特征，如果人们要有效地进行工作，必须考虑这些特征。人类工程学审查人类工程学审查二、人类工程学干预应当考虑的基本因素二、人类工程学干预应当考虑的基本因素减少与伤害和

49、危险有关的工作；减少肌肉骨骼危险因素；在设计辅助设备和任务时加强安全性；采用以人为本的设计原则；在工作站设计时应考虑人体测量学因素；应考虑主要感官（视觉、听觉、味觉、有触觉的嗅觉）。人类工程学审查人类工程学审查三、人类工程学三、人类工程学审查方法审查方法SHEL模型 软件硬件环境生命件 PEAR模型 人环境措施资源人类工程学审查人类工程学审查四、视觉系统（一）视觉系统的基本功能视觉是人类与外部世界发生联系的最重要的感觉通道，其80信息来自视觉系统。（二）视觉系统的组成视觉系统包括眼睛、传入神经和脑皮层视区等部分。（三）视觉的空间特性 视野 视敏度人类工程学审查人类工程学审查（四）影响视觉的因素

50、内部因素视力、调节力和聚光性，对光和黑暗的适应性，对颜色判断力等。外部因素任务、目标和环境特征等各种变量，如灯光强度、对比度、大小、位置、移动和颜色。所有这些因素相互作用，确定人的视觉性能的准确度和速度。人类工程学审查人类工程学审查（五）照明对视觉及功效的影响 减少视觉疲劳；提高工作效率；减少差错事故（美国对某企业调查16.5%）。人类工程学审查人类工程学审查1983年12月，一架奖状飞机从330高度层下降，准备在英国的斯托诺韦机场进行夜间目视着陆。从雷达显示观察到飞机是稳定下降到海平面，距机场10英里处，雷达跟踪失去目标。当时天特别黑，在1000至3000英尺之间分布云层。雷达记录显示，大约